Геморрагический инсульт – каковы шансы на восстановление

Одной из наиболее тяжелых неврологических патологий по праву принято считать геморрагический инсульт. Это подтверждается высокой смертностью среди пациентов, перенесших кровоизлияние в головной мозг, а также частой необратимой их инвалидизацией. Согласно данным статистики, летальность при геморрагическом инсульте достигает 70%, причем половина таких пациентов погибает уже в первые 48 часов, а остальные в течение тридцати дней после развития церебральной геморрагии. Геморрагический инсульт несколько чаще диагностируется у мужчин, но, несмотря на это, женщины более тяжело переносят течение заболевания, у них риск смерти выше.

Основной причиной геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь

Геморрагический инсульт — тяжелое заболевание, которое может привести к летальному исходу

Тяжесть заболевания также обуславливает высокую степень инвалидизации выживших после инсульта больных. Только 30% из них смогут самостоятельно себя обслуживать в дальнейшем, некоторые из них вернутся к повседневной и профессиональной деятельности. Остальные пациенты, перенесшие геморрагию, останутся либо прикованными к постели, либо потребуют постоянного присмотра родственников.

Причины инсульта

Факторов развития геморрагического инсульта может быть несколько. Однако наиболее частая причина – это артериальная гипертензия, она провоцирует развитие церебральной катастрофы более чем у 50% пациентов. Также причина инсульта по геморрагическому типу может быть:

  1. Церебральная амилоидная ангиопатия.
  2. Прием антикоагулянтов.
  3. Опухоль головного мозга.
  4. Артерио-венозная мальформация, аневризма церебрального сосуда.
  5. Венозный тромбоз.
  6. Васкулит сосудов головного мозга.

Иногда при развитии инсульта у пациента имеется несколько предрасполагающих патологий. Например, артериальная гипертензия может сочетаться с приемом антикоагулянтов или артерио-венозной мальформацией.

Патогенез геморрагического инсульта

В патогенезе геморрагического инсульта наибольшее значение имеет артериальная гипертензия

Геморрагический инсульт преимущественно развивается при разрыве артерий

Различные патогенные факторы могут приводить к разрыву церебрального сосуда различного калибра. В данном случае у больного развивается внутримозговая гематома или субарахноидальное кровоизлияние. В некоторых случаях течение процесса развивается по типу геморрагического пропитывания ткани мозга, то есть диапедезных кровоизлияний. В этом случае из-за нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера в ткань мозга выходят клеточные элементы крови, после чего такие небольшие очаги быстро сливаются и образуют зону инсульта.

Самые частые места локализации геморрагий – это полушария мозга, подкорковые структуры, мозжечок, мост.

Клинические проявления

Симптомы инсульта во многом зависят от места локализации кровоизлияния и его объема. В зависимости от места расположения геморрагического очага различают его формы: паренхиматозный геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, вентрикулярную геморрагию. Часто диагностируются также смешанные типы, например, субарахноидально-паренхиматозный, паренхиматозно-вентрикулярный.

Наибольший риск имеют вентрикулярные кровоизлияния, то есть расположенные в стволе головного мозга. Они сопровождаются комой и часто заканчиваются смертью больного.

Компьютерная томограмма

Геморрагический инсульт на КТ

На течение инсульта также существенно влияет объем излившейся крови, который определяют после проведения КТ. Различают небольшие по объему гематомы (до 20 мл), а также средние (до 50 мл) и большие (более 50 мл), часто сопровождающиеся комой.

Спровоцировать риск инсульта могут резкое повышение артериального давления (гипертонический криз), психическое и физическое перенапряжение, длительная инсоляция, злоупотребление алкогольными напитками или наркотическими веществами, а также значительное превышение дозировки антикоагулянтных препаратов.

Для инсульта по геморрагическому типу характерно острое течение, заболевание возникает внезапно, иногда ему предшествует ухудшение общего самочувствия. Субарахноидальные кровоизлияния часто возникают среди полного здоровья, внезапно. Основными признаками являются:

  1. Головная боль.
  2. Тошнота, рвота, вегетативные расстройства.
  3. Нарушение сознания (сопор, кома).
  4. Менингеальный синдром.
  5. Неврологические нарушения.
  6. Судорожный синдром.

Головная боль

Сильная головная боль любой локализации

Для геморрагического инсульта характерна резкая головная боль

Основной жалобой у больного является сильнейшая головная боль, она может локализоваться в какой-то определенной части головы или быть разлитой. Некоторые пациенты описывают начало геморрагического инсульта «как будто что-то горячее разливается в голове», «как после резкого удара по голове». Именно острое начало патологии («апоплексия» – удар) часто помогают врачу дифференцировать геморрагический и ишемический инсульты.

Рвота, вегетативные расстройства

Геморрагический инсульт часто сопровождается общемозговыми симптомами в виде рвоты, иногда многократной. Также характерны выраженные вегетативные расстройства: гиперемия лица, резкая потливость, брадикардия или тахикардия; они значительно повышают риск развития комы.

Нарушение сознания

У большинства пациентов в первые часы после начала заболевания развивается нарушение сознания различной степени выраженности, от легкой оглушенности до глубокой комы. Во многом это зависит от локализации инсульта и объема излившейся крови. Так, например, кровоизлияния в ствол головного мозга характеризуются высоким риском быстрого развития комы (в течение часа) и нарушением витальных функций. Субарахноидальные кровоизлияния иногда сопровождаются легким оглушением, при этом контакт с пациентом сохранен. Однако без своевременного оказания медицинской помощи, даже больной в сознании может постепенно впасть в кому.

Менингеальный синдром

Проверка менингеальных знаков

Проверка симптома Кернига

Характерной особенностью геморрагической формы инсульта, в отличие от ишемической, является появление у больного менингеального синдрома. Возникает двусторонний симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность затылочных мышц.

Неврологические симптомы

Во время обследования больного выявляются различные неврологические симптомы в виде нарушения движений в конечностях (парез, часто плегия), которые носят односторонний характер (слева или справа). Такая ситуация часто встречается после формирования внутримозгового кровоизлияния (гематомы), при этом по неврологическому дефициту можно предположить очаг инсульта. При локализации кровоизлияния в стволе головного мозга развиваются альтернирующие (перекрестные) неврологические симптомы, глазодвигательные нарушения.

Характерно поражение мышц нижней трети лица, при осмотре у пациента «парусит» одна щека. Особенно важен этот признак при алкогольном опьянении, он позволяет заподозрить наличие церебральной геморрагии после принятого алкоголя.

Геморрагический инсульт, особенно с глубоким нарушением сознания (кома), характеризуется рядом офтальмологических симптомов: парез взора в сторону пораженного полушария, различная величина зрачков (анизокория), расходящееся косоглазие, движения глазных яблок могут носить «плавающий» характер, опущение века. Особенно часто такие симптомы появляются при кровоизлиянии в ствол мозга, анизокория также может указывать на формирование внутримозговой гематомы.

Анизокория - неравенство зрачков

Разный размер зрачков правого и левого глаза

Для поражения ствола головного мозга, наряду с быстрым развитием комы, характерны патологические нарушения тонуса мышц: децеребрационная ригидность, горметонические судороги.

Судорожный синдром

У некоторых пациентов при массивном кровоизлиянии в головной мозг увеличивается риск возникновения эпилептического припадка. Такой симптом является неблагоприятным признаком, часто предшествует коме, и свидетельствует о значительном объеме кровоизлияния. Эпиприпадки особенно характерны для пациентов страдающих алкоголизмом (или после приема большого количества алкоголя) или наркоманией.

Чаще развиваются развернутые эпиприпадки с клонико-тоническими судорогами. Однако в отличие от обычного приступа эпилепсии, при геморрагическом инсульте больной не приходит в сознание, а находится в коме, параллельно появляются другие неврологические и менингеальные симптомы. Реже отмечаются локальные формы эпиприступов, по типу джексоновских. При отсутствии адекватного лечения высок риск появления серии эпиприпадков, так называемого эпистатуса, что значительно усугубляет состояние пациента в коме.

Первая неотложная помощь

При подозрении на ОНМК надо вызвать бригаду неотложной помощи

Вызвать скорую помощь можно по номеру 103

Если возникло подозрение на геморрагический инсульт головного мозга, то первым делом необходимо вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно доставить пациента в специализированную неврологическую клинику. После этого неотложные действия родственников или знакомых сводятся к поддержанию жизненно важных функций у заболевшего, а также профилактике возможных осложнений. Прежде всего, необходимо уложить пациента, обеспечить приток воздуха, при возникновении рвоты перевернуть на бок. Если человек без сознания (в коме), то лучше сразу обеспечить положение на боку, это снизит риск западения языка и аспирации рвотных масс.

Не рекомендуется давать пациенту какие-либо медицинские препараты, поскольку самостоятельно в домашних условиях сложно определить тип инсульта, а прием некоторых медикаментов может усугубить течение заболевания в дальнейшем.

Диагностика

Как правило, установить точный диагноз, а также форму инсульта, геморрагический или ишемический, возможно только в специализированном неврологическом центре после обследования. Диагностика геморрагического инсульта в данном случае включает:

  1. Сбор анамнеза у пациента и его родственников.
  2. Неврологический осмотр пациента, оценка жизненно важных показателей и степени комы.
  3. Люмбальная пункция.
  4. Компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Томография при ОНМК

При геморрагическом инсульте предпочтение отдается КТ

На сегодняшний день, благодаря более широкому использованию КТ и МРТ, у большинства пациентов удается достоверно определить наличие именно церебральной геморрагии. Инструментальные методики позволяют определить четкую локализацию гематомы, ее объем, степень компрессии соседних структур, смещение ствола головного мозга. Все это позволило обоснованно применять хирургические методики лечения геморрагий и значительно снизило риск смерти от данной патологии.

КТ головного мозга более четко визуализирует очаг кровоизлияния, вот почему она является диагностическим стандартом при геморрагиях. Дополнительно также может использоваться ангиография церебральных сосудов, особенно в случаях невыясненной этиологии заболевания.

Лечение

Терапия церебральных геморрагий включает неспецифические и специфические методики.

К неспецифическому (базисному) лечению относят следующие мероприятия:

  1. Поддержание полноценной оксигенации (ИВЛ, оксигенотерапия).
  2. Поддержание сердечной деятельности, коррекция артериального давления.
  3. Коррекция водного и электролитного баланса.
  4. Обеспечение нормального трофологического статуса.
  5. Устранение судорожного синдрома.
  6. Поддержание оптимальной температуры тела.

Геморрагический инсульт первые сутки лечат только в условиях реанимационного отделения или отделения интенсивной терапии.

Палата интенсивной терапии

Реанимационное отделение

Специфическая лечебная помощь состоит из следующих основных компонентов:

  1. Борьба с отеком головного мозга.
  2. Антифибринолитическая терапия.
  3. Терапия вторичной ишемии
  4. Устранение обструктивной гидроцефалии.
  5. Удаление внутримозговой гематомы хирургическим путем.

Отек головного мозга

В большинстве случае риск такого осложнения повышается на вторые–третьи сутки заболевания и может сохраняться до недели, а по некоторым данным до двух. Основная неотложная помощь: гипервентиляция, осмотические диуретики (Маннитол), кортикостероидные препараты. В последнее время также используют гипотермию головного мозга.

Антифибринолитическая терапия

Используют препараты укрепляющие сосудистую стенку (Дицинон, Глюконат кальция, Кальция пантотенат, Аскорбиновая кислота). Также назначают аминокапроновую кислоту сначала в виде внутривенных капельных вливаний, затем перорально. В терапию включают ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс).

Кровоостанавливающее средство

Гемостатический препарат

Вторичная ишемия

Геморрагический инсульт после 6-7 суток может осложняться ишемией тканей мозга, вызванной вторичным спазмом церебральных сосудов. Помощь заключается в назначении антагонистов кальция (Нимотоп, Нимодипин).

Обструктивная гидроцефалия

Наиболее приемлемой лечебной методикой считается вентрикулярное дренирование. Такая помощь особенно показана при супратенториальных кровоизлияниях и позволяет значительно улучшить течение болезни и уменьшить риск смерти у пациентов.

Удаление внутримозговой гематомы

Классические способы хирургического удаления гематом уже давно используются в лечении пациентов с геморрагическими инсультами. Основными показаниями для операции являются: гематомы больших размеров, смещение структур ствола более чем на 5 мм, отсутствие противопоказаний к операции (например, глубокая кома). На сегодняшний день также разработаны современные методики хирургической помощи при геморрагическом инсульте:

  1. Стереотаксическое удаление гематомы с тромболизисом.
  2. Эндоскопическое устранение очага геморрагии.
  3. Введение рекомбинантного гемостатического фактора VIIa в очаг инсульта.
  4. Вентрикулярный тромболизис.

Внедрение новых нейрохирургических методик позволило снизить летальность при некоторых видах геморрагий почти на 50%.

Восстановительный период

Еще на этапе стационарного лечения можно начинать восстановительную терапию. При отсутствии противопоказаний рекомендуют лечебный массаж, ЛФК, физиопроцедуры, электростимуляцию, иглорефлексотерапию. После выписки из стационара реабилитационные мероприятия проводят дома под наблюдением терапевта и невролога поликлиники. Пациент, который перенес геморрагический инсульт, также проходит освидетельствование на МСЭК с присвоением группы инвалидности.

В домашних условиях продолжают медикаментозную терапию (ноотропы, нейропротекторы, вазоактивные препараты). При психических расстройствах может понадобиться помощь психиатра или психолога, назначение антидепрессантов, седативных средств. Для устранения судорожного синдрома рекомендуют постоянный прием антиконвульсантов (Вальпроат натрия, Карбамазепин).

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в устранении этиологических факторов. Лица, страдающие артериальной гипертензией, должны постоянно контролировать артериальное давление, выполнять рекомендации врача по приему антигипертензивных средств. Пациентам с мальформациями сосудов или аневризмой рекомендуют плановое оперативное их устранение.

Заботясь о своем здоровье, можно предотвратить инсульт

С целью профилактики ОНМК очень важно придерживаться принципов здорового образа жизни

Люди, имеющие факторы риска церебральной геморрагии, должны избегать физического и психоэмоционального перенапряжения. Профилактика геморрагического инсульта также предусматривает полноценный сон, достаточный отдых, полноценное питание, отказ от вредных привычек (злоупотребления алкоголем, курения).

Малышева: "Если Вы "глушите" головную боль таблетками, через время она возвращается вновь. Еще сильнее и как всегда не вовремя. Не принимая должных мер, боль переходит в хроническую, постоянно раздражает и нарушает жизнь." Узнайте, как читатели сайта справляются с головными болями и мигренями с помощью средства, которое лечит! Читать далее>>

Понравилась статья? Поделись с друзьями!
Оцените статью
загрузка...
Добавить комментарий




Наверх