Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) наблюдается при травме головы, гидроцефалии, внутричерепных опухолях, печеночной энцефалопатии и отеке мозга. Повышение ВЧД может привести к смерти или неврологическим осложнениям вследствие снижения церебрального перфузионного давления (ЦПД), мозговой ишемии или разрушения жизненно важных структур. Быстрая диагностика имеет решающее значение при терапии ВЧД.
Норма (слева) и гироцефалия (справа)
Неизлечимое высокое ВЧД является самым распространенным «терминальным состоянием», ведущим к смерти нейрохирургических пациентов. Связь между серьезностью внутричерепной гипертензии и плохим исходом после тяжелой травмы головы хорошо известна.
Прогнозы, как правило, хороши у пациентов с нормальной ВЧД, тогда как у пациентов с повышенным ВЧД гораздо чаще возникают неблагоприятные последствия. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), сопровождающаяся повышенным ВЧД, имеет смертность около 20%.
Что такое внутричерепное давление? Концепция ВЧД была предложена шотландским анатомом и хирургом Александром Монро (1733-1817) и его учеником Джорджем Келли (1758-1829) в конце 18 века. Концепция стала называться гипотезой Монро-Келли. В этой доктрине говорится, что черепной отсек заключен в несжимаемую совокупность костей.
В доктрине далее говорится, что в несжимаемом черепе кровь, спинномозговая жидкость (СМЖ) и мозговая ткань существуют в состоянии объемного равновесия, поэтому любое увеличение объема одного из краниальных компонентов должно компенсироваться уменьшением объема другого. Например, артериальная кровь, поступающая в мозг, требует непрерывного оттока венозной крови. Если что-то не выходит из краниального отделения, ВЧД увеличивается, что приводит к патологии.
Бесперебойное снабжение головного мозга кровью обеспечивает сосудистая система
Подтверждающие эксперименты Аберкромби, ученика Монро, помогли узнать, в какой степени физиологический приоритет организма был направлен на поддержание перфузии мозга.
Взаимоотношения между венозной и артериальной кровью считались основной переменной в ВЧД и перфузии до 1848 года, когда английский врач Джордж Берроуз повторил многие из экспериментов и нашел взаимную связь между объемом СМЖ, а также кровью во внутричерепном отделении.
Лейден, работавший в Германии в 1866 году, продемонстрировал, что повышенная ВЧД приводит к замедленному пульсу и затрудненному дыханию, что может вызвать асфиксию. Эта работа была доработана в 1890 году Спенсером и Хорсли, которые обнаружили, что в случае внутримозговых опухолей смерть была вызвана отсутствием дыхания из-за увеличения ВЧД.
В 1891 году Квинке опубликовал первые исследования техники люмбальной пункции (ЛП) и настоял, чтобы стеклянная пипетка была прикреплена к игле так, чтобы можно было определить давление СМЖ. Этот метод повторного измерения давления СМЖ в качестве оценки ВЧД стал широко использоваться и был самым ранним клиническим методом, который позволил быстро определять интракраниальное давление. Он получил положительные отзывы со стороны врачей и до сих пор используется в клиниках.
В 1903 году Кушинг описал то, что сейчас широко известно, как «триада Кушинга» – клинический инструмент, который позволяет выявить высокое ВЧД. Триада состоит из повышенного пульсового давления, нерегулярного дыхания и брадикардии (опасно низкий пульс). В 1922 году Джексон отметил, что пульс, дыхание и артериальное давление поражаются только после того, как мозг сжимается, а некоторые пациенты с клиническими признаками компрессии мозга имеют нормальное давление. Кушинг дал количественную оценку доктрине Монро-Келли, написав, что сумма объема мозга + ЧСС + объем внутричерепной крови постоянна. Поэтому увеличение одного показателя оказывает влияние на два других.
В 1965 году Нильс Лундберг революционизировал мониторинг ВЧД с помощью своей работы с использованием тензометрических датчиков. В своей технике желудочковый катетер был подключен к внешнему тензодатчику. Этот метод оказался точным и надежным, а также позволял проводить терапевтический СМЖ-дренаж. Системы контроля желудочков на основе катетера не применялись систематически до середины 1970-х годов. Мониторинг через тензометрический датчик стал широко распространенным после того, как Беккер и Миллер сообщили о хороших результатах у 160 пациентов с энцефалопатией.
Техника установки внутрижелудочковой системы
Важнейшая роль системы кровообращения, помимо переноса крови во все части тела, заключается в поддержании оптимальной ЦПД. Формула для расчета ЦПД:
ЦПД = среднее артериальное давление (САД) – среднее внутричерепное давление (СВЧД) – церебральное венозное давление (ЦВД).
ЦПД – основной фактор в определении церебрального кровотока (ЦК).ЦК поддерживается постоянным, несмотря на широкие различия в ЦПД и САД, механизмом ауторегуляции.
Ауторегуляция – это гомеостатический процесс артериол головного мозга, который поддерживает постоянство цереброваскулярного сопротивления в пределах диапазона ЦПД. Если поднимается ЦПД, это вызывает растяжение стенок артериол и уменьшает интракраниальное давление. Аналогично, при уменьшении давления артериолы сжимаются для поддержания ЦПД.
Если САД составляет менее 65 мм рт. ст. или больше 150 мм рт. ст., артериолы неспособны к ауторегуляции, а кровоток становится полностью зависимым от артериального давления. ЦК больше не является постоянным, а зависит от ЦПД и пропорциональна ему.
Таким образом, если САД (среднее артриальное давление) падает ниже 65 мм рт. ст., мозговые артериолы максимально расширяются, а мозг подвергается риску ишемии из-за недостаточного кровотока.
Аналогично, при САД, превышающем 150 мм рт. ст., мозговые артериолы максимально сужаются, а любое дальнейшее увеличение давления вызывает избыток ЦК, что может привести к увеличению ВЧД.
Ауторегуляция хорошо работает в нормальном мозге, но она нарушена в поврежденном. В результате пассивный сосудистый кровоток возникает внутри и вокруг поврежденных районов и, возможно, во всем поврежденном мозге. В идеале цель лечения состоит в том, чтобы поддерживать ЦПД более 60 мм рт. ст., и это можно сделать либо путем уменьшения ВЧД, либо увеличения систолического артериального давления с использованием вазоконстрикторов. Следует соблюдать осторожность при применении вазоконстрикторов, которые не увеличивают ВЧД.
Инвазивный мониторинг ВЧД в реанимационном отделении
Объем черепа содержит приблизительно 85% ткани головного мозга и внеклеточной жидкости, 10% крови и 5% СМЖ. Если объем мозга увеличивается, например, при раке, происходит компенсаторное смещение СМЖ в клетки спинного мозга с последующим снижением внутричерепного объема крови путем вазоконстрикции и экстракраниального дренажа. Если эти механизмы работают нормально, ВЧД останется без изменений. Если эти механизмы будут исчерпаны, дальнейшие изменения внутричерепного объема могут привести к резкому увеличению ВЧД.
Скорость изменений в мозге влияет на прогноз лечения ВЧД. Например, медленнорастущая опухоль часто сопровождается нормальным или минимально повышенным ВЧД, так как мозг успевает приспособиться к изменениям. С другой стороны, внезапное небольшое внутричерепное кровотечение может грозить резким увеличением ВЧД. В конечном счете, острое изменение ВЧД исчерпывает компенсационные механизмы и может привести к гибели пациента.
Связь между ВЧД и внутричерепным объемом описывается сигмоидальной кривой объемного давления. Объемное расширение до 30 см обычно приводит к незначительным изменениям ВЧД, поскольку его можно компенсировать экструзией СМЖ из внутричерепной полости в задний мешок позвоночника и, в меньшей степени, путем экструзии венозной крови из черепа.
Если эти компенсаторные механизмы исчерпываются, ВЧД быстро растет с дальнейшим увеличением объема до достижения уровня, сопоставимого с давлением внутри мозговых артериол (которые зависят от САД и цереброваскулярного сопротивления). На этом этапе рост ВЧД прекращается, мозговые артериолы начинают разрушаться и кровоток полностью останавливается.
Монитор внутричерепного давления
Связь между ВЧД и СМЖ, а также физиологическими эффектами была подробно описана Саймоном и его коллегами следующим образом:
Вышеперечисленные показатели помогают врачу распознать высокое ВЧД и диагностировать причину заболевания.
ВЧД обычно измеряется в мм рт. ст., чтобы обеспечить возможность сравнения с САД, а также быстрого вычисления ЦПД. Нормой принято считать 7-15 мм рт. ст. у взрослых, которые лежат на спине. Давление более 20 мм рт. ст. считается патологическим, а более 15 мм рт. ст. немного повышенным.
Показатель ВЧД является позиционным, при этом высота головы приводит к более низким значениям:
У взрослых сосудистые сплетения и другие места в ЦНС продуцируют СМЖ со скоростью 20 мл/час, в общей сложности 500 мл/день. СМЖ реабсорбируется арахноидными клетками в венозное кровообращение. Объем СМЖ чаще всего увеличивается из-за закупорки сосудов желудочков, окклюзии венозных сосудов или разрушения арахноидных клеток.
Увеличение ВЧД может быть результатом следующих причин:
Сильная мигрень регистрируется почти у всех пациентов с повышенным внутричерепным давлением. Она обычно неспецифична и различается по типу, расположению и частоте. Боль обычно описывается как рассеянная, ухудшающаяся утром и усугубляемая маневром Вальсальвы. Симптомы высокого внутричерепного давления у мужчин или женщин довольно неоднородны. Следует отметить, что у мужчин чаще, чем у женщин появляются сильные мигрени.
Боль при высоком ВЧД чаще наблюдается в утренние часы
Пациенты с диплопией чаще всего жалуются на горизонтальное смещение изображений. Горизонтальная диплопия является симптомом ложно-локализованного паралича. Вертикальная диплопия встречается крайне редко.
Также пациенты сообщают о пульсирующем тиннитусе. Это ритмичный звук, слышимый в одном или обоих ушах, с пульсирующим синхронным ритмом, который может усугубляться определенной позицией тела в пространстве. Другие признаки внутричерепного давления не имеют клинического значения. В некоторых случаях симптомы не проявляются с течение длительного времени и поэтому пациенты не обращаются за медицинской помощью.
При появлении любых вышеперечисленных синдромов требуется срочно обратиться к специалисту. Возникновение неблагоприятных ощущений может быть признаком надвигающегося инсульта.
Быстрая диагностика высокого ВЧД имеет очевидное и первостепенное значение для контроля состояния пациентов. Повышенное ВЧД измеряется как качественно, так и количественно.
Многие задаются вопросом, как определить внутричерепное давление? Для определения уровня внутричерепного давления используют МРТ, ультразвуковую эхографию, люмбальную пункцию и анализ крови. Перед началом диагностических процедур рекомендуется посетить офтальмолога для оценки зрения, глазного дна и внутриглазного давления.
Проведение офтальмоскопии
Цель мониторинга ВЧД – обеспечить поддержание оптимальной ЦПД, а также создать основу для медицинского или хирургического вмешательства. В неврологии лечение проводится с помощью 3% хлорида натрия (NaCl), диуретиков, вентрикулостомии, барбитуровой комы или хирургической декомпрессии в случаях неуправляемого повышения ВЧД, которое не реагирует на консервативное лечение.
Мониторинг ВЧД может быть прекращен, если давление остается в нормальном диапазоне в течение 48-72 часов после отмены терапии. Если симптомы внутричерепного давления у пациента редуцируются до определенной степени, мониторинг также отменяют.
Эффективное лечение внутричерепной гипертонии связано с тщательным предотвращением факторов, которые ускоряют или усиливают увеличение ВЧД. Если ВЧД становится повышенным, важно исключить новые массовые поражения, которые следует хирургически лечить. При некоторых формах высокого ВЧД пациенты должны постоянно принимать препараты (например, при идиопатической внутричерепной гипертензии).
Понизить ВЧД можно седативными таблетками, дренажом СМЖ и осмотерапией либо маннитолом, либо гипертоническим солевым раствором. Для внутричерепной гипертензии, рефрактерной к начальному медикаментозному вмешательству, следует назначить проведение барбитуровой комы, гипотермии или декомпрессионной краниотомии. Они быстро понижают давление и позволяют снизить риск развития церебральных катастроф.
Маннитол эффективен для уменьшения повышенного ВЧД в качестве временной терапии
Домашние средства, такие как настойки трав, пиявки, специальные диеты или другие немедицинские методы лечения (например, гомеопатия) неспособны вылечить причину болезни. Поэтому данными препаратами категорически не рекомендуется лечиться.
Лечение симптомов высокого внутричерепного давления должно осуществляться только квалифицированным и обученным специалистом.
/rating_off.png)
Загрузка ...