Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): виды, механизмы развития, опасность и схема лечения

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) остается основной причиной смертности детей и взрослых в возрасте до 45 лет. В международной классификации болезней ЗЧМТ обозначаются кодами S06.0-9.

Ушибы головы приводят к немедленной смерти в 25% случаев ЗЧМТ. Употребление алкоголя или психотропных средств является причиной 38% случаев тяжелой ЗЧМТ молодых пациентов. Недавним открытием стало очевидное увеличение количества ЗЧМТ среди пожилых людей; считается, что это увеличение связано с использованием антикоагулянтов и антиагрегантных препаратов.

Ушиб головного мозга

ЗЧМТ сопровождается различными формами повреждения головного мозга

В России распространенность закрытой черепно-мозговой травмы оценивается примерно в 200 случаев на 100 000 человек в год. С населением в 144,3 миллиона человек этот показатель равен более 288 600 пациентов в год.

Повреждение головы значительно способствует смерти от черепно-мозговой травмы (ЧМТ).Пациенты с тяжелой травмой головы имеют смертность от 30-50%, а выжившие часто страдают от тяжелых неврологических дефицитов, которые могут включать стойкое вегетативное состояние. Постоянная инвалидность у выживших колеблется от 10-100% в зависимости от степени травм.

Травмы центральной нервной системы, как правило, являются наиболее дорогостоящими для пациентов, потому что они приводят к изнурительному физическому, психическому и психосоциальному дефициту, что, в свою очередь, требует долгосрочной реабилитации и профессионального ухода.

Последние 30 лет были чересчур волнующими и разочаровывающими для врачей и исследователей, заинтересованных в лечении ЗЧМТ. Лабораторные исследования значительно улучшили понимание посттравматической церебральной патофизиологии, однако новые идеи не привели к переходу на клинически эффективные методы лечения. Многие из основных клинических испытаний последних десятилетий имели отрицательные результаты.

ЗЧМТ: патофизиология, виды и последствия

Сотрясение головного мозга характеризуется потерей сознания на короткий период

ЗЧМТ может стать причиной временной, а иногда и стойкой утраты трудоспособности

Закрытые травмы головного мозга в неврологии делят на два вида: первичные и вторичные. Первичная травма является результатом анатомического и физиологического повреждения, вызванного прямой физической травмой головы.

Вторичная травма является результатом гипотонии, гипоксии, ацидоза, отеков или других факторов, которые могут нанести вторичный вред мозговой ткани. Считается, что свободные радикалы способствуют этим вторичным повреждениям, особенно при ишемии.

Первичная травма вызывает структурные изменения: эпидуральную/субдуральную гематомы, субарахноидальное/внутрижелудочковое кровоизлияние или ушиб мозга (с переломом основания черепа). Другим типом первичной травмы принято считать церебральное сотрясение.

Церебральное сотрясение – это неосложненная форма закрытой черепно-мозговой травмы, сопровождающаяся потерей сознания. Футболисты и боксеры особенно подвержены повторяющимся сотрясениям, что приводит к состоянию, известному теперь как «синдром хронической травматической энцефалопатии». Поэтому рекомендуется регулярно осматривать ребенка, который занимается активным видом спорта.

Повторные сотрясения могут привести к хронической субклинической двигательной дисфункции, связанной с нарушениями внутримозговой ингибирующей системы. Снижение познавательной способности вследствие деформирования мезэнцефалона является известным последствием повторяющихся сотрясений; кумулятивные эффекты диффузного аксонального повреждения в среднем мозге являются причиной когнитивных нарушений.

ЗЧМТ может проявляться когнитивными нарушениями

Последствиями ЗЧМТ могут стать снижение интеллекта и ухудшение памяти

Вторичные повреждения могут иметь различные формы и возникать вследствие:

  • кровоизлияния;
  • ишемии;
  • водянки;
  • повышенного внутричерепного давления;
  • вазоспазма;
  • инфекционного заболевания;
  • эпилепсии;
  • гидроцефалии.

Вторичные системные травмы мозга возникают при следующих состояниях:

  • гипоксии;
  • гиперкапнии;
  • гипергликемии;
  • гипотонии;
  • тяжелой гипокапнии;
  • лихорадке;
  • малокровии;
  • гипонатриемии.

Основное внимание в схеме лечения острых ЗЧМТ уделяется предотвращению вторичных травм и сохранению неврологических функций.

Какими симптомами проявляется закрытая травма головы?

Симптомы ЗЧМТ зависят от локализации пораженного участка. Развитие признаков поражения черепных нервов указывает на наличие ушиба головного мозга. Менингеальные симптомы при закрытой черепно-мозговой травме несут наибольшую опасность, потому что являются предвестниками субарахноидального кровоизлияния.

Закрытая ЧМТ – симптомы:

  • бледность кожных покровов;
  • непрекращающаяся рвота;
  • неврастения;
  • парестезия;
  • мигрень;
  • сопор;
  • кома;
  • конвульсии.

Во многом семиотика зависит от вида закрытой травмы мозга. Объективную оценку тяжести состояния после ЗЧМТ сможет дать только квалифицированный специалист.

Как лечат пострадавших от ЗЧМТ?

На приеме у травматолога

Лечение ЗЧМТ зависит от формы повреждения и степени тяжести

Внутричерепная гипертензия является распространенным неврологическим осложнением у пациентов с ЗЧМТ. Основополагающая патофизиология повышенного внутричерепного давления (ВЧД) является предметом многих фундаментальных и клинических исследований. Однако некоторые конкретные варианты лечения внутричерепной гипертензии были подвергнуты рандомизированным испытаниям и не показали достаточной эффективности, поэтому большинство рекомендаций по терапии основаны на клиническом опыте.

Нормальные значения ВЧД

У здоровых людей содержимое центральной нервной системы, включая головной/спинной мозг, кровь и цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) заключены в череп и позвоночный канал. В совокупности они представляют собой несжимаемую систему. У среднего взрослого человека череп имеет общий объем 1450 мл: 1300 мл головного мозга, 65 мл ЦСЖ и 110 мл крови. В гипотезе Монро-Келли говорится, что сумма внутричерепных объемов крови, мозга, ЦСЖ и других компонентов постоянна и что увеличение любого из них должно быть компенсировано равным уменьшением другого.

Диапазон нормальных значений ВЧД варьируется в зависимости от возраста. Значения для педиатрических пациентов не так хорошо установлены. Нормальные показатели составляют менее 10-15 мм рт. ст. для взрослых и детей старшего возраста, 3-7 мм рт. ст. для детей младшего возраста и 1,5-6 мм рт. ст. для новорожденных. Значения ВЧД более 20-25 мм рт. ст. требуют неотложного лечения в большинстве случаев. Устойчивые показатели ВЧД более 40 мм рт. ст. указывают на тяжелую, угрожающую жизни внутричерепную гипертензию (ВЧГ), которая требует неотложной первой помощи.

Обзор динамики мозгового кровообращения

ЦПД измеряется в миллиметрах ртутного столба

Церебральное перфузионное давление определяется как разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлениями

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) зависит от среднего системного артериального давления (САД) и ВЧД, которое определяется следующим соотношением:

ЦПД = САД — ВЧД, где САД = (1/3 систолического АД) + (2/3 диастолического АД).

В результате ЦПД может быть уменьшено из-за увеличения ВЧД, снижения артериального давления или комбинации обоих факторов. Через гомеостатический процесс, называемый ауторегуляцией давления, мозг способен поддерживать нормальный кровоток с ЦПД 50-150 мм рт. ст.

После травмы способность головного мозга к ауторегуляции может отсутствовать или ухудшиться. Такое состояние может стать причиной повышения ВЧД или снижения артериального давления.

Помогает ли гипервентиляция от ЗЧМТ?

Гипервентиляция стала популярным средством уменьшения ВЧД в 70-х годах. Однако недавние исследования говорят о том, что гипервентиляция может усугубить течение церебральной ишемии. Одно исследование показывает, что пациенты, которые были гипервентилированы до уровня PCO2 в 25 мм рт. ст., имели более худшие результаты в сравнении с не лечившийся группой. У большинства пациентов гипервентиляция не требуется для контроля ВЧД.

В настоящее время гипервентиляция (PCO 23-35 мм рт. ст.) рекомендуется для уменьшения ВЧД только в течение короткого периода времени. Гипервентиляция уменьшает ВЧД только временно, постепенно теряя эффективность после 16 часов непрерывного использования.

Гипервентиляция может временно снизить внутричерепное давление

Гипервентиляция у некоторых пациентов может привести к снижению мозгового кровотока

Некоторые данные свидетельствуют о том, что барбитураты могут быть эффективными в снижении рефрактерной ВЧД, однако такая терапия часто вызывает депрессию функции миокарда и ЦПД.

Кома, индуцированная барбитуратом, часто является «последней попыткой» снижения ВЧД и должна использовать только у пациентов, которые не реагируют на другие меры лечения. Можно даже рассмотреть декомпрессионную краниотомию до применения барбитуратов.

Насколько опасна гипотония при травме головного мозга?

Кокрановский обзор показал, что гипотония у пациентов с тяжелой ЗЧМТ повышает показатели смертности от 27% до 50%. Старые методы лечения сводили к минимуму отек мозга, но эта практика может быть опасна у пациентов, у которых уже имеется внутрисосудистая дегидратация.

Отек мозга может возникать независимо от количества вводимой внутривенно жидкости, и гиперволемия сама по себе не вызывает отека мозга, если уровень натрия в сыворотке и осмолярность находятся в нормальных пределах. Однако лечение пациентов, у которых были закрытые травмы головы с нормальным количеством гипотонической внутрисосудистой жидкости, может привести к развитию внутримозговых кровоизлияний.

Конечной целью лечения пациентов с ЗЧМТ является поддержание состояния эуволемии. Эуволемическому пациенту, который является гемодинамически стабильным, рекомендуется вводить 2/3 изотонического раствора. Необходимо избегать гипотонических жидкостей, потому что они могут уменьшить осмолярность сыворотки и увеличить отек головного мозга.

Почему возникает коагулопатия после травмы и что с этим делать?

Коагулопатии часто являются результатом выделения тромбопластина из поврежденной ткани головного мозга. Выделение этих белков приводит к аномальному внутрисосудистому свертыванию крови. У пациентов с острыми внутричерепными кровоизлияниями коагулопатия должна быть устранена в срочном порядке.

Плазма крови

Трансфузия свежезамороженной плазмы

Предпочтительным методом лечения является переливание свежезамороженной плазмы. Витамин К также играет важную роль в коррекции коагулопатии; однако его следует вводить в течение 24-48 часов после травмы. По истечении этого интервала внутричерепное кровоизлияние ухудшится в значительной степени, и терапия не даст необходимого результата.

Рекомбинантный активированный фактор VII (РАФ VII) является относительно новым фармацевтическим средством, разработанным для использования у пациентов с гемофилией. Использование РАФ VII в нейрохирургии отставало от использования в других областях, хотя объем литературы по таким применениям растет. РАФ VII – безопасный и эффективный препарат, способный произвести революцию в лечении нейрохирургических пациентов с кровоизлиянием. Однако стоимость препарата, содержащего РАФ VII, является серьезным препятствием для широкого использования.

В плацебо-контролируемых исследованиях внеклеточное использование РАФ VII в высоких дозах увеличивало риск развития артериальных поражений. Пока не появятся более клинически значимые данные, следует соблюдать осторожность при использовании РАФ VII врачами.

О чем говорит появление лихорадки после травмы головы?

Пирексия обычно встречается у пациентов с травмами головы, возможно, из-за посттравматического воспаления, прямого повреждения гипоталамуса или вторичной инфекции. Наиболее распространенной причиной является лихорадка, вторичная по отношению к основной инфекции. Менее распространена необъяснимая или «нейрогенная» лихорадка, которая, по оценкам, встречается примерно у 8% пациентов с ЗЧМТ. Независимо от причины повышенной температуры, только пирексия увеличивает метаболические затраты, высвобождение глутамата и активность нейтрофилов, одновременно вызывая разрушение гематоэнцефалического барьера.

Повышение температуры после ЗЧМТ

Гипертермия при тяжелых ЗЧМТ возникает довольно часто

Также считается, что пирексия усугубляет синтез радикалов кислорода и цитоскелетный протеолиз. Данные изменения могут еще больше усугубить отека мозга и повреждение нейронов. По этой причине источник лихорадки должен быть идентифицирован и вылечен как можно скорее.

Как влияет повышенный сахар в крови на ЗЧМТ?

Также доказано, что гипергликемия оказывает пагубное влияние на индуцированную ишемию мозга. Клинические исследования подтверждают корреляцию между гипергликемией и плохим общим исходом у пациентов с травмами головы и рекомендуют поддерживать постоянную эугликемию в течение лечения.

У некоторых пациентов с тяжелыми травмами головы может развиться гипертония, либо из-за обострения воспалительного процесса, либо в результате ЗЧМТ. Поэтому необходимо поддерживать систолическое артериальное давление менее 180 мм рт. ст. особенно у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием.

Как лечить судорожные приступы?

Препаратами первого выбора при ЗЧМТ, сопровождающейся внутричерепным кровоизлиянием, являются противосудорожные медикаменты. Продолжительность лечения зависит от тяжести травмы.

Пациенты, которые испытали судорожный припадок, должны лечиться противосудорожными средствами в течение 6-12 месяцев. Темкин и его коллеги полагают, что лечение длительностью более 8 дней после травмы не снижает частоту судорожных приступов. Противосудорожные препараты могут использоваться для лечения ранних посттравматических припадков. По словам Гринберга, профилактические противосудорожные препараты не снижают частоту поздних посттравматических припадков.

Дифенин

Противосудорожное лекарственное средство

Рекомендуемым противосудорожным препаратом у взрослых является фенитоин или фос-фенитоин (18 мг/кг нагрузочной дозы) с равновесной концентрацией в 10-20 мг/дл. Относительно распространенным побочным эффектом длительного использования фенитоина является гиперплазия десны и гирсутизм, что исключает долгосрочное использование у детей.

Фенобарбитал является приемлемой альтернативой у детей, которым требуется долгосрочная противосудорожная терапия (10-20 мг/кг нагрузочной дозы, а затем 3-5 мг/кг/сутки). Равновесная концентрация фенобарбитала у детей не должна превышать 40 мг/дл.

Новый противоэпилептический препарат леветирацетам используется при лечении и профилактике судорог, вызванных ЗЧМТ; это желательная альтернатива фенитоину. Леветирацетам вызывает меньшее количество побочных эффектов, если используется в качестве единственного препарата (монотерапии). Проверка терапевтических уровней не требуется. Суточная дозировка составляет 500 мг, а при необходимости она может быть увеличена до 1000 мг.

Можно ли есть после травмы головы?

Раньше медики полагали, что пациенты с ЗЧМТ не должны принимать некоторое время пищу. Однако новые исследования свидетельствуют о том, что пациенты не должны голодать после травмы головы.

Гиперметаболизм, гиперкаболизм и измененная иммунная функция являются частью реакции организма на ЗЧМТ. Если у человека с острым травматическим повреждением головного мозга развивается гипердинамическое состояние, это ускоряет разложение белка и приводит к голоданию. Отсутствие питательных элементов у этих пациентов связано с повышенной заболеваемостью и смертностью.

Введение питательных растворов внутривенно капельно

Пациенты с тяжелой ЗЧМТ нуждаются в проведении неполного парентерального питания

Энтеральное питание является предпочтительным способом приема пища, но часто не переносится пациентами с травмами головы. При непереносимости пищу нужно доставлять в организм парентеральным путем.

О каком средстве от головной боли и мигрени не знают врачи?!

  • Мучают эпизодические или регулярные приступы головной боли?
  • Давит и сжимает голову, глаза или "бьет кувалдой" по затылку,  стучит в висках?
  • Тошнит и кружится голова?
  • Все начинает раздражать, жить и работать становится невозможно!
  • Реагируете на погоду?
К концу лета 2017 года ученые разработали инновационное и профессиональное средство, которое устраняет не только эти проблемы, но и сопутствующие симптомы! Авиапилоты ведущих авиакомпаний уже применяют это новейшее средство для профилактики и лечения головной боли различной степени выраженности и нормализации психо-эмоционального фона во время полетов. Нажмите на ссылку и узнайте о нем в спецвыпуске программы «Жить здорово!» с Еленой Малышевой.

Читать далее >>

Понравилась статья? Поделись с друзьями!
Оцените статью

загрузка...
Добавить комментарий




Наверх