Геморрагические осложнения после инсульта

Инсульт – тяжелое заболевание центральной нервной системы, в основе которого лежит острое нарушение мозгового кровообращения с развитием очагового некроза.

Разработка эффективного лечения – один из краеугольных камней современной медицины, так как заболевание характеризуется высоким уровнем летальности и инвалидизации. Ситуация осложняется еще и тем, что в наши дни инсульт поражает людей работоспособного возраста.

Острое нарушение мозгового кровообращения — бич современного общества

Лечение: основные моменты

Лечебная схема ишемических инсультов предусматривает применение ряда препаратов:

• тромболитиков;
• антикоагулянтов;
• антиагрегантов;
• ноотропных средств;
• вазоактивных препаратов;
• статинов.

Кроме того, активно используются средства для лечения сопутствующей патологии, самая частая из которых – артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.

Применение такого широкого ассортимента препаратов повышает риск развития побочных эффектов. Одно из самых частых нежелательных явлений, которое встречается у пациента после инсульта – кровотечения.

Виды кровотечений

Кровотечения различают по анатомическому признаку и по отношению к внешней среде

Все кровотечения, которые имеют место у пациентов после инсульта, можно разделить на внешние и внутренние. По калибру пораженных сосудов они бывают:

• капиллярные;
• венозные;
• артериальные.

Кроме того, кровотечения классифицируют по источнику – органу или системе, целостность сосудов которого нарушена. Чаще всего встречаются:

• кровотечения из желудочно-кишечного тракта, в том числе гингивальные (из полости рта) и геморроидальные (из геморроидальных узлов прямой кишки);

• носовые кровотечения;
• легочные кровотечения;
• гематурия – кровотечение из мочевыводящей системы.
• кровянистые выделения из половых путей у женщин.

Еще одной разновидностью кровотечений после ишемического инсульта является геморрагический инсульт.

Этиология

Основная причина геморрагических осложнений у пациентов после инсульта – активное применение тромболитической, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Риск кровотечений значительно возрастает при наличии сопутствующей патологии, которая сопровождается нарушением целостности тканей – язвенная болезнь, эрозивные гастриты, полипы, недавние оперативные вмешательства.

Тромболитическая терапия

Тромболизис – самое современное направление лечения ишемического инсульта. Его задача – растворить тромб, закупоривший сосуд и восстановить кровоток в пораженной области. Это дает возможность пациенту после инсульта полностью восстановиться. Применение тромболитической терапии показано в первые 3 часа после начала заболевания.

Прямые и непрямые антикоагулянты назначаются с целью профилактики ранних тромбоэмболических осложнений. Они влияют на свертывающую систему крови, снижая склонность к образованию тромбов. Применение препаратов этих групп требует лабораторного контроля свертываемости крови.

Антиагреганты также препятствуют тромбообразованию, воздействуя на тромбоциты. Как правило, препараты этой группы применяются в течение длительного времени, часто – пожизненно.

Диагностика

Заподозрить кровотечение у пациента после инсульта можно на основании жалоб, данных осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Как правило, внешние кровотечения (носовые, из полости рта, гинекологические) диагностических трудностей не представляют.

Обнаружение крови в моче

Симптоматика внутренних геморрагических осложнений зависит от их выраженности. В легких случаях их можно установить только по изменениям в общеклиническом анализе крови – у пациента после инсульта отмечается гипохромная железодефицитная анемия. Наличие эритроцитов в моче свидетельствует о развитии гематурии. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта диагностируется путем определения скрытой крови в кале.

При более выраженной степени тяжести в клинической картине на первый план выступают симптомы острой кровопотери.

Пациент чувствует общую слабость, головокружение, замечает мелькание «мушек» перед глазами. Кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным потом. Пульс учащается.

В зависимости от локализации поврежденных сосудов наблюдаются такие симптомы:

• легочная патология – выделение пенистой алой мокроты изо рта;
• пищевод – рвота кровью;
• желудок – рвота «кофейной гущей», в тяжелых случаях – с примесью свежей крови;
• кишечник – черный кал, свежая кровь вперемешку с калом;
• геморроидальные узлы – выделение свежей крови из прямой кишки;
• матка – кровянистые выделения из половых путей;
• мочеполовая система – изменение цвета мочи.

Кровотечения имеют дифференциально-диагностические признаки

При кровоизлиянии в ЦНС наблюдается картина геморрагического инсульта. Иногда при носовом кровотечении кровь стекает по задней стенке глотки. В таких ситуациях создается впечатление, что поврежденный сосуд находится в полости рта.

Дополнительные диагностические методы

Чтобы уточнить источник осложнения у пациента после инсульта и оценить степень тяжести, применяются инструментальные методы обследования пациента – ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия. Обязательно проводится консультация смежных специалистов – ЛОР, гинеколог, уролог, пульмонолог, хирург.

Лечение и профилактика

Самое лучшее лечение геморрагических осложнений у пациентов после инсульта – профилактика. Перед началом тромболитической терапии исключают все абсолютные противопоказания – активное кровотечение, геморрагический инсульт на протяжении последних шести месяцев, крупные оперативные вмешательства, роды, тяжелые травмы. В этих случаях тромболизис проводить категорически не рекомендуется.

Тромболитическая терапия имеет абсолютные и относительные противопоказания

Кроме того, определяют наличие относительных противопоказаний: подозрение на расслаивающую аневризму аорты, операции и травмы, внутренние кровотечения давностью больше месяца, цирроз печени, геморрагический диатез, артериальная гипертензия, язвенная болезнь, беременность. В этих случаях запрет носит рекомендательный характер, а лечебная тактика определяется в индивидуальном порядке.

Перед назначением антикоагулянтной терапии проводится исследование показателей свертывающей системы крови. Эти же показатели контролируются и в ходе лечения.

Если есть подозрение, что у пациента после инсульта возникло кровотечение, первым делом отменяют антикоагулянты. Так как в основе кровотечений лежит нарушение свертываемости крови и повышенная ломкость сосудов, назначают витамин С и РР в больших дозах. Если в качестве антикоагулянта использовался гепарин, применяют его антагонист – протамина сульфат. Для улучшения свертываемости крови используют викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При необходимости переливают свежезамороженную плазму, альбумины.

В заключение

Кровотечение у больного после инсульта – тяжелое осложнение, которое несет угрозу жизни и здоровью пациента. Тем не менее, необходимость антикоагулянтной терапии доказана в ходе многочисленных клинических исследований. Ученые установили, что на один эпизод геморрагических осложнений приходится до двадцати предотвращенных инсультов. Если у пациента есть какие-то сомнения по поводу целесообразности лечения антикоагулянтами, единственное правильное решение – задать вопросы лечащему врачу. Он детально проинформирует об особенностях антикоагулянтной терапии, возможных осложнениях и их профилактике.