Плевра представляет собой серозную оболочку, которая покрывает легкие и состоит из двух листков – париетального или пристеночного, покрывающего внутреннюю поверхность грудной полости, и висцерального, непосредственно обволакивающего каждое легкое. Данные листки являются непрерывными и переходят один в другой на уровне ворот легкого. Состоит плевра из особых мезотелиальных клеток (плоские эпителиальные клетки), расположенных на фиброэластичном каркасе, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные окончания. Между листками плевры существует узкое пространство, заполненное небольшим количеством жидкости, служащей для облегчения скольжения плевральных листков во время дыхательных движений. Данная жидкость возникает в результате просачивания (фильтрации) плазмы через капилляры в области верхушек легких с последующим всасыванием кровеносными и лимфатическими сосудами париетальной плевры. В патологических условиях может возникать чрезмерное накопление плевральной жидкости, что может быть связано с ее недостаточным всасыванием или избыточной продукцией.
Поражение плевры с формированием воспалительного процесса и образованием избыточного количества плевральной жидкости может происходить под действием инфекций (непосредственно поражающих плевру или охватывающих близкорасположенные ткани легкого), травм, патологий средостения (полость, расположенная между легкими, и содержащая сердце и важные сосуды, трахею и главные бронхи, пищевод и некоторые другие анатомические структуры), на фоне системных заболеваний, а также из-за нарушения метаболизма ряда веществ. В развитии плеврита и других болезней легких важное значение имеет место жительства и род деятельности человека, так как эти факторы определяют некоторые аспекты негативного воздействия на дыхательную систему ряда токсичных и вредных веществ.
Следует отметить, что одним из основных признаков плеврита является плевральный выпот – избыточное накопление жидкости в плевральной полости. Данное состояние является необязательным при воспалении плевральных листков, однако встречается в большинстве случаев. В некоторых ситуациях плевральный выпот возникает без наличия воспалительного процесса в полости плевры. Как правило, подобный недуг рассматривают именно как плевральный выпот, однако в некоторых случаях он может быть классифицирован как плеврит.
Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).
Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:
Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:
Плевральная полость образует ложе для легких в грудной полости. Эта структура сформирована из двух слоев – париетальных и висцеральных листков плевры. Так, париетальный слой выстилает грудную клетку изнутри, а висцеральный слой покрывает легочную ткань и бронхи. Таким образом, легкие оказываются в своеобразном соединительнотканном мешке, изолирующим их от других органов грудной клетки.
Щелевидное пространство между париетальной и висцеральной плеврой называют плевральной полостью. В этой полости постоянно содержится примерно 10 мл серозной жидкости, облегчающей трение во время дыхания. Без этой жидкости легочная ткань бы повреждалась во время вдоха и выдоха. Кроме того, в плевральной полости постоянно поддерживается низкое давление, благодаря чему обеспечивается дыхательная функция.
Объем серозной жидкости плевры контролируется с помощью механизма реабсорбции: излишки жидкости обратно всасываются в лимфатические сосуды. Тем не менее некоторые патологические процессы приводят к неконтролируемому увеличению объема жидкости в плевральной полости. При экссудативном плеврите в полости может скапливаться до нескольких литров жидкости, что значительно затрудняет дыхание.
Развитие сухого (фибринозного) плеврита обусловлено другим патологическим механизмом. Из-за выпадения фибрина на серозных листках нарушается амортизирующая функция плевральной полости, в результате чего усиливается трение листков плевры. Именно поэтому фибринозные плевриты у пожилых людей проявляются резкой болью при глубоком дыхании и кашле.
Плеврит у взрослых наиболее часто сопровождает инфекционные процессы нижних дыхательных путей, туберкулез, травмы и онкологические болезни. Очень часто взрослый с плевритом поздно обращается за медицинской помощью, перенося заболевание «на ногах», не осознавая всю серьезность ситуации. При этом затягивается воспалительный процесс не только в плевре, но и продолжают происходить патологические процессы, связанные с основным заболеванием.
Плеврит у мужчин возникает чаще, чем у женщин, потому что они реже обращаются за медицинской помощью при первых симптомах болезни, чаще курят и злоупотребляют алкоголем, что не только ухудшает течение плеврита, но и способствует усугублению тех болезней, которые приводят к плевриту у взрослого человека (онкологические болезни, панкреатит и др.). Также мужчины чаще чем женщины переносят с осложнениями инфекционные болезни дыхательных путей. Ну и стоит отметить тот факт, что у мужчин значительно чаще регистрируется туберкулез, который может приводить к плевриту.
Плеврит у женщин возникает по тем же причинам, что и у мужчин. Но они гораздо охотнее обращаются к врачу при возникновении у них тревожных симптомов, что обеспечивает лучший прогноз болезни и скорейшее выздоровление. Есть одна болезнь, которая встречается только у женщин и может приводить к воспалению плевры: синдром Мейгса (заболевание яичников).
Плевриты у пожилых людей могут встречаться при всех нижеперечисленных заболеваниях, которые встречаются у взрослых и детей. Однако, что касается плеврита у пожилых, то структура причин его возникновения немного изменяется: чаще регистрируется плеврит, обусловленный хроническими заболеваниями сердца; чаще возникает постинфарктный синдром, сопровождающийся иногда плевритом; чаще встречается метастатический плеврит.
Плевриты у пожилых характеризуются тяжелым течением, нередко усугубляющим клиническую картину основного заболевания, что особенно касается нарастания признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рассасывание воспалительного очага при плеврите у пожилого человека происходит дольше, осложнения возникают чаще. Лечение патологического процесса более длительное.
Как правило, диагностика заболевания не вызывает трудностей. После осмотра больного и сбора анамнеза врач может дополнительно назначить:
Курс лечения назначается с учетом результатов исследования и общего состояния больного. Заметьте, что лечение плеврита легких у пожилых имеет ряд особенностей.
В развитии плеврита можно выделить несколько фаз развития:
Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы сходны с обычной простудой. Однако признаки этой патологии все же отличаются от других респираторных заболеваний. Следует знать, что признаки разных типов плеврита также различны.
Интересный факт
Плеврит и сегодня очень опасное заболевание, которое ежегодно диагностируется более чем у миллиона человек. А в прошлые века оно не оставляло больному человеку почти никаких шансов. Историки полагают, что именно эта болезнь стала причиной смерти французской королевы Екатерины Медичи, правившей в XVI веке.
К самым типичным признакам сухого плеврита относятся:
При экссудативном плеврите проявляются следующие симптомы:
Гнойный плеврит , или эмпиема плевры, проявляет себя:
Лабораторные исследования:
Дифференциальный диагноз:
Таблица 1 Дифференциальная диагностика ЭП
| Нозология | Характерные синдромы/симптомы | Дифференцирующий тест |
| Эмпиема плевры | Боль колющего характера, тяжесть на стороне поражения, вынужденное положение тела, сухой кашель, фибрильная лихорадка, выделение гноя из свища на грудной стенке. | КТ — наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой. |
| Серозный плеврит | Субфибрильная температура, затруднение дыхания, тупая боль в грудной клетке, акроцианоз. | Обзорная рентгенография легких – невыраженность поражения плевры, стеснение легкого в здоровую сторону, прозрачность и интенсивность экссудата, отсутствие грубых деформирующих изменений со стороны плевральной полости. |
| Казеозная пневмония | Выражены синдром интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. температура тела до 39—40 °С, постоянная. Отмечаются также потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела. Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет или гнойный характер. Профузный пот, цианотичность кожных покровов. | Ренгенологическая картина: поражает целую долю или целое легкое и процесс двусторонний, с наличием большого количества каверн, деструкции легкого, высокое стояние купола диафрагмы |
| Гангрена легкого | высокая лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мокроты | Рентгенография легких — обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. КТ — в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. Микроскопическое исследование мокроты: дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон. |
| Перелом ребра или межребёрная невралгия | Боли острого характера, усиливаются при дыхании, физически нормального самочувствия, отсутствие выраженной клиники. | Рентгенография ОГК – наличие изменения структуры ребра (рёбер); При назначении аналгетиков – другая симптоматика отсутствует. |
| Патология пищевода, ССС | Нарушение сердцебиения, ритма, пульса, холодный пот, тахикардия, сосудистый спазм, скачки АД. При патологии пищевода – дисфагии, срыгивания или рвота, боли спазмирующего характера, локализуются больше в мезогастрии или в медиастинуме. | ЭКГ, миография, исследование пищевода рентгеноконтрастным зондом или бариевой взвесью, ЭФГДС. ЭхоКГ. |
| Поддиафрагмальный абсцесс | Боли чаще в правом подреберье, самостоятельно купируются, лихорадка может отсутствовать, лейкоцитоз умеренный, без изменения формулы. | Обзорная рентгенография органов грудной клетки с захватом брюшной полости. КТ – указывает на точную локализацию патологического процесса по отношению к диафрагме и связь двух полостей. |
| Опухоли средостения, полости грудной клетки (Саркома Юинга, PNET, мезотелиома, МТС в плевру) | Боли могут быть нечастыми, летучими, купируются аналгетиками. Периодически наблюдается ДН при большом объёме опухоли со стеснением органов. Опухолевая интоксикация. Некупируемая лихорадка. | Биопсия – выявление опухолевых клеток при торакоскопии. Наличие патологических клеток в ОАК, Б/хАК – изменений уровня ферритина, ЛДГ, ЩФ. |
Если у больного выявлен плеврит, то диагностика заболевания практически не обходится без плевральной пункции. Однако пункция с дальнейшим исследованием плевральной жидкости проводится при наличии у больного лишь экссудативного плеврита.
Это процедура представляет собой прокол плевральной полости специальной иглой через стенку грудной клетки. Это можно считать не только диагностическим, но и лечебным мероприятием. Точку прокола грудной клетки определяет врач с помощью перкуссии и рентгенологического исследования. Прокол осуществляют под местной анестезией по верхнему краю нижележащего ребра.
Эвакуированную жидкость забирают на анализ, изучают ее качественный состав, проводится ее бактериологическое и цитологическое исследование. Иногда в начале процедуры проводится тонкоигольная биопсия плевральной жидкости. После изучения плеврального выпота можно будет сделать вывод о причинах плеврита, если до этого его этиология была непонятна.
В клинической практике принято выделять несколько видов плевритов, которые различаются по характеру выпота, образованного в полости плевры, и, соответственно, по основным клиническим проявлениям. Данное разделение в большинстве случаев является довольно условным, так как один вид плеврита нередко может переходить в другой. Более того, сухой и экссудативный (выпотной) плевриты рассматриваются большинством пульмонологов как различные стадии одного патологического процесса. Считается, что первоначально образуется сухой плеврит, а выпотной развивается лишь при дальнейшем прогрессировании воспалительной реакции.
В клинической практике выделяют следующие виды плеврита:
Сухой плеврит, для которого не характерно накопление большого количества жидкости в плевральной полости, в первую очередь проявляется колющими болевыми ощущениями в грудной клетке. Боль обусловлена трением друг о друга воспаленных плевральных листков, в которых локализуется много нервных окончаний. Болевой синдром имеет следующие особенности:
Помимо болевого синдрома отмечают симптомы интоксикации:
При локализации процесса в области диафрагмы клиническую картину могут дополнять боли в верхней части живота, в области шеи, верхней части спины с пораженной стороны, а также расстройства пищеварения.
Симптомы при экссудативном плеврите обусловлены накоплением жидкости (экссудата) в плевральной полости. При этом возникают:
Экссудативный плеврит может появиться вслед за сухим. В этом случае характерно исчезновение болей в грудной клетке, на смену которым приходят затруднения в дыхании. Возможны и случаи развития экссудативных процессов сразу, без начального этапа в виде сухого плеврита.
Важно!
При появлении указанной симптоматики необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Симптомы боли или тяжести в грудной клетки в сочетании с лихорадкой и кашлем — повод вызвать скорую помощь. Раннее лечение, особенно при инфекционных плевритах, значительно улучшает прогноз.
Гнойный плеврит — одна из разновидностей экссудативного воспаления плевры. Возникает гнойный плеврит, если на плевру проникают гноеродные микробы и инициируют ее воспаление. Основными источниками инфекции при гнойном плеврите являются: воспалительный очаг в легких; микробы, попавшие через проникающее ранение груди или при операциях на органах грудной клетки.
Гнойный плеврит имеет еще одно название — эмпиема плевры. Протекает такой процесс очень тяжело, с яркими симптомами, с выраженными признаками интоксикации и дыхательными нарушениями. Особенностью гнойных плевритов является то, что патологическая жидкость сама никуда не всасывается и не выводится. Но может случиться прорыв экссудата или в бронхиальное дерево, или наружу через плевро-кожный свищ.
Туберкулезный плеврит, исходя из его названия, всегда сопутствует туберкулезу, который поражает легкие и/или внутригрудные лимфоузлы. Редко бывает так, что туберкулезный плеврит является единственным проявлением опасной болезни, то есть, почти всегда присутствуют симптомы основного заболевания, такие как кашель с мокротой, небольшая интоксикация, недомогание, потливость, кровохарканье и другие симптомы.
Однако бывает так, что симптомы плеврита являются первыми признаками туберкулеза. Чаще всего плеврит сопровождает следующие формы туберкулезной инфекции: диссеминированный, очаговый, первичный туберкулезный комплекс, инфильтративный туберкулез и бронхоаденит.
При этом плеврит протекает в трех основных формах:
Адекватное лечение плеврита, вызванного туберкулезным процессом, нужными антибиотиками быстро приводит к улучшению состояния заболевшего.
Осумкованный плеврит является разновидностью экссудативного воспаления легочной серозной оболочки. При осумкованном плеврите происходит локальное накопление патологического выпота, который ограничивается спаечным процессом между листками серозной оболочки.
Осумкованный плеврит может протекать со скудной симптоматикой, а также с выраженными клиническими проявлениями, что зависит от месторасположения и количества осумковавшейся жидкости. По характеру патологической жидкости осумкованный плеврит бывает гнойным, серозным, геморрагическим и др.
Лечение осумкованного плеврита зависит главным образом от первопричины болезни, но практически всегда применяются как медикаментозные, так и инвазивные методы лечения.
Метастатическое воспаление плевры является тяжелым осложнением и сопутствующей патологией злокачественных онкозаболеваний. Чаще этиологическими факторами становятся рак легкого, рак молочной железы, злокачественные опухоли яичников, лимфомы. Появление метастатического плеврита заметно ухудшает состояние заболевшего. Его симптомы аналогичны признакам плеврита при других болезнях.
Эффективное лечение плеврита полностью зависит от причины его возникновения и заключается в основном в устранении неприятных симптомов заболевания и улучшении самочувствия пациента. В случае сочетания воспаления легких и плеврита показано лечение антибиотиками. Плеврит, сопровождающий системный васкулит, ревматизм, склеродермию, лечится при помощи глюкокортикоидных препаратов.
Плеврит, возникший на фоне заболевания туберкулезом, лечится изониазидом, рифампицином, стрептомицином. Обычно подобное лечение длится на протяжении нескольких месяцев. Во всех случаях заболевания назначаются диуретические, обезболивающие и сердечно-сосудистые препараты. Пациентам, не имеющим особых противопоказаний, показана лечебная физкультура и физиотерапия. Часто при лечении плеврита с целью профилактики рецидивов заболевания проводится облитерация плевральной полости или плевродез – введение в полость плевры специальных «склеивающих» ее листки препаратов.
Больному назначаются анальгетики, противовоспалительные препараты, антибиотики, средства для борьбы с кашлем и аллергическими проявлениями. При туберкулезных плевритах проводится специфическая терапия противотуберкулезными препаратами. При плевритах, возникших в результате опухоли легкого или внутригрудных лимфатических узлов, назначается химиотерапия. Глюкокортикостероиды используются при коллагеновых заболеваниях. При большом количестве жидкости в плевральной полости показано проведение пункции с целью отсасывания содержимого и введения лекарственных препаратов непосредственно в полость.
В период реабилитации назначается дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, общеукрепляющая терапия.
После лечения плеврита важно соблюдать рекомендации врача и избегать переохлаждения, свести к минимуму вероятность респираторных заболеваний. Врач назначит специфическую схему профилактики и средства для укрепления защитных сил организма. Также может быть разработана индивидуальная программа физических нагрузок. При наличии хронических заболеваний, повышающих риск рецидива, необходимо получить дополнительную консультацию специалистов узкого профиля: кардиолога, аллерголога и пр.
Поскольку это заболевание протекает довольно тяжело, лечение часто проводят в условиях стационара. Лечиться можно и в домашних условиях, при условии, что этим занимается хороший специалист.
Как и любое заболевание или симптомокомплекс, в МКБ-10 плеврит имеет свое место. МКБ-10 — это международная классификация болезней 10 пересмотра, то есть, своеобразный упорядоченный перечень всех заболеваний. Каждый врач всегда пользуется этой классификацией при установке диагноза пациенту.
Диагноз «плеврит» в МКБ-10 встречается в нескольких рубриках:
Как правило назначается диетическое питание, соответствующее основному заболеванию, вызвавшего плеврит. Например, при парапневмоническом плеврите назначается Диета при пневмонии, питание при воспалении легких , при плеврите туберкулезного генеза назначается Диета при туберкулезе легких и т.д. В том случае, если симптоматика плеврита выходит на первый план назначается диета, направленная на снижение воспалительной экссудации и повышенной реактивности плевры. Диета должна содержать физиологическую норму белка с ограничением углеводов до 200—250 г употребления свободной жидкости до 500—700 мл и поваренной соли до 3—5 г. Исключаются все пищевые продукты, усиливающие жажду (копчености, соленья, экстракты, консервы и др.).
К осложнениям плеврита относятся: образование спаек, кальциноз плевры, эмпиема плевры, дыхательная недостаточность по рестриктивному типу. Особенно часто осложнения развиваются при эмпиемах плевры и парапневмонических плевритах. Так, осложнениями эмпиемы плевры могут быть: хронизация патологического процесса, развитие плеврокожных/бронхоплевральных свищей, гнойного перикардита, флегмоны стенки грудной клетки, сепсиса .
Методы реабилитации после плеврита зависят от того, что стало причиной его возникновения. После лечения плеврита в стационаре многим реконвалесцентам рекомендуется санаторно-курортное лечение, которое может быть осуществлено как в местных санаториях, так и в южных здравницах нашей страны. Обязательно стоит учитывать наличие противопоказаний к подобному лечению. Так, например, не рекомендуется выезжать на юг онкологическим больным, потому что там очень сильная инсоляция.
Стоит уточнить у лечащего врача о том, какие физические нагрузки допустимы больному, можно ли заниматься физкультурой и спортом, как стоит питаться после перенесенной болезни, что делать для того, чтобы избежать осложнений и рецидивов болезни.
Загрузка ...
/rating_off.png)
Комментарии закрыты