Инсульт: понятие, актуальные причины, симптомы и терапия

Инсульт – это внезапное нарушение кровотока в головном мозге. Острое затруднение кровообращения ограничивает поставку оксидов и органических веществ к нейронам. Гипоксия, недостаток пептидов, липидов и витаминов запускает апоптоз – гибель нервной ткани. Результатом могут быть неврологические нарушения, такие как онемение, паралич, афазия или частичная слепота.

Острое нарушение мозгового кровообращения

Инсульт развивается внезапно, на фоне длительно существующих патологических процессов

Если своевременно определить и лечить апоплексию, то неврологический дефицит можно устранить; в других случаях он сохраняется длительное время. Следует отметить, что обширный инсульт может привести к летальному исходу.

Насколько опасен инсульт?

420 000 человек в России страдают от инсульта ежегодно, 400 000 из которых впервые сталкиваются с апоплексией, несмотря на то, что информация об инсульте и его факторах риска (курение, ожирение и высокое АД) известна большей части населения. Инсульт возникает в основном у людей преклонного возраста. Поскольку доля таких людей в населении увеличивается из года в год, число пациентов с инсультом в ближайшем будущем будет расти.

Инсульт обычно поражает пожилых пациентов, однако он может возникнуть и в молодом возрасте. Даже дети в утробе матери уже могут страдать от инсульта. Возможными причинами являются, например, коагулопатия, сердечно-сосудистые или наследственные заболевания.

В России у 600 детей каждый год диагностируется инсульт. Ученые подозревают, что фактическое число намного выше, потому что диагноз «инсульт» в редких случаях ставят детям.

Почему возникает инсульт?

В медицине в зависимости от причины выделяют два типа инсульта: ишемический инсульт (вследствие закупорки сосуда) и геморрагический инсульт (в основе лежит кровоизлияние в ткани мозга. В редких случаях возникает такое, что инсульт вызывается другими причинами: жировой или воздушной эмболией, врожденным расстройством свертывающей системы крови или субарахноидальным кровоизлиянием.

Типы ОНМК

Инсульт может быть ишемическим и геморрагическим

Ишемический инсульт

Острая нехватка или отсутствие (ишемия) кровоснабжения в определенных областях мозга является наиболее распространенной из всех причин апоплексии. Она составляет 80-85% всех случаев инсульта. Врачи называют такое расстройство «ишемическим инсультом» или «лакунарным инфарктом». Существует две основные причины церебрального инфаркта – сосудистая тромбоэмболия и атеросклероз.

При сосудистой тромбоэмболии тромб закупоривает артерии в вертебробазилярном бассейне и прерывает кровоток в различных областях мозга. Тромб часто образуется в сердце или в «кальцинированной» сонной артерии, а затем отслаивается от стенки сосуда и попадает в мозг вместе с кровью.

Атеросклероз – это хроническое заболевание, при котором на стенках сосудов откладываются кальциево-холестериновые бляшки. На сонных артериях при гиперхолестеринемии и гиперлипидемии могут возникать склеротические изменения. В большинстве случаев это влияет на церебральные артерии и может вызвать ишемию. При сильной окклюзии мозг лишается крови, что приводит сначала к гипоксии, а потом инсульту (в мозжечке, затылочной доле или других областях мозга). Даже очень маленькие мозговые артерии могут быть закупорены бляшкой, что может вызвать мелкоочаговую ишемию (микроинсульт).

Геморрагический инсульт

Кровоизлияние в головной мозг

Геморрагический инсульт несет высокий риск летального исхода

Причиной 17-22% всех апоплексий является кровотечение в головной мозг. Мозговое кровоизлияние также называется геморрагическим инсультом.

При внутримозговом кровоизлиянии сосуд разрывается прямо в мозге, и кровь поступает в окружающую ткань. Триггером для геморрагической апоплексии может стать гипертония: долгосрочная и недостаточно лечившаяся гипертензия повреждает сосуды, поэтому они могут внезапно лопнуть.

Разрыв аневризмы

Существуют и другие причины инсульта, которые также основаны на внутримозговом кровоизлиянии. Например, врожденная сосудистая мальформация (заболевание, связанное с развитием аневризмы) может внезапно разорваться в мозге и привести к инсульту. Другие болезни, а также злоупотребление наркотиками являются возможными причинами внутримозгового кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние

От 2 до 5% всех апоплексий приходится на кровоизлияние в так называемом субарахноидальном пространстве: это расстояние между мягкой и паутинной оболочкой головного мозга. Причиной такого субарахноидального кровоизлияния в подавляющем большинстве случаев является самопроизвольной разрыв аневризмы (врожденная сосудистая мальформация с саккулярным увеличением стенки сосуда).

Кровоизлияние в субарахноидальное пространство

Первичное субарахноидальное кровоизлияние обычно происходит в результате разрыва аневризмы

Редкие причины апоплексии

Инсульт, в особенности у молодых людей, имеет другие причины. У некоторых пациентов, например, апоплексия может быть вызвана воспалением стенок сосудов (васкулитом). Такой васкулит встречается в контексте аутоиммунных заболеваний, таких как гигантоклеточный артериит, артериит Такайасу, болезнь Бехчета и системная красная волчанка.

Другими причинами редкой апоплексии являются, например, жировые и воздушные эмболии: в этом случае капли жира или воздух забивают сосуд головного мозга, что приводит к инфаркту. Липидная эмболия может возникать при тяжелых переломах костей. Воздушная эмболия может быть очень редким осложнением операции на открытом сердце, грудной клетке или шее.

Врожденные нарушения коагуляции и образование сгустков крови в венах также относятся к числу редких апоплексий.

Семиотика инсульта, какие симптомы он вызывает?

Инсульт головного мозга вызывает различные нарушения ЦНС и неврологические дефициты. Их характер и сила зависит главным образом от того, какой области мозга нанесен ущерб.

Опущение уголка губ с одной стороны

Паралич одной стороны лица при инсульте

Общими симптомами апоплексии являются острая атония, паралич или онемение одной части тела. Типичным признаком является опущенный уголок рта, парализованная рука или внезапно упавшая нога. Если левая часть тела парализована, это указывает на апоплексию в правом полушарии. С другой стороны, если в правой части тела проявляются симптомы апоплексии, такие как онемение или паралич, это указывает на правостороннюю апоплексию.

Внезапные нарушения речевых функций – это другие вероятные признаки апоплексии, которые различаются в зависимости от тяжести состояния. Например, умеренный инсульт может вызывать афазию или невнятную речь. Некоторые пациенты не могут подобрать слов, используют неправильные буквы или говорят слишком громко. В осложнённых случаях пациент с апоплексией больше не может говорить.

Часто возникают предупреждающие признаки ишемии: примерно у каждого третьего пациента, пережившего апоплексию, возникали транзиторные ишемические атаки (ТИА). Под этим понимается временное нарушение кровоснабжения в мозге. Симптомы ТИА в основном такие же, как и инсульта. Однако эти признаки полностью исчезают спустя 24 часа, в отличие от «реальных» признаков апоплексии. Согласно распространенным мифам у мужчин и женщин сильно отличаются симптомы инсульта, однако на самом деле они различаются не только в категории гендерной принадлежности, но и у каждого человека.

Как оказать первую помощь пострадавшему?

В случае подозрения на апоплексию требуется немедленно вызвать врача неотложной помощи. Пока не приедет скорая помощь, необходимо успокоить пациента. Верхнюю часть тела нужно слегка оголить и устранить плотно прилегающую одежду (например, воротник, галстук или ремень).

Если пациент без сознания, но он дышит, необходимо положить его в устойчивое боковое положение (на парализованную сторону), а также регулярно проверять дыхание и сердечный ритм.

Если отсутствуют признаки дыхания, нужно немедленно повернуть пострадавшего на спину и начать сердечно-легочную реанимацию (компрессию грудной клетки и искусственную вентиляцию легких).

Схема лечения церебрального инфаркта

Терапия церебрального инфаркта начинается с лизисной терапии при отсутствии противопоказаний. С помощью растворяющих сгусток лекарств (тромболитиков) устраняется окклюзия сосудов и восстанавливается нормальное кровообращение.

При системном лизисе пациент с апоплексией принимает РТАП («рекомбинантный тканевый активатор плазминогена») через внутривенную капельницу. РТАП активирует фермент в организме, который разрушает сгустки крови. Данная форма лизисной терапии одобрена до 4,5 часов после инфаркта головного мозга. Чем раньше лизис начинается, тем выше шансы на успех. Если прошло более 4,5 часов, сгусток уже нельзя растворять лекарством.

Внутривенно-капельное введение р-ТАП

Тромболитическая терапия рекомбинантным тканевым активатором плазминогена

Лизисная терапия не должна использоваться в случае очень тяжелого ишемического инсульта и длительных признаков инфаркта из-за вероятности развития вторичного кровотечения. Перед проведением лизиса необходимо с помощью МРТ исключить наличие геморрагической апоплексии. Инсульт, вызванный кровоизлиянием, нельзя лечить данным видом медикаментозного вмешательства.

Другой формой лечения апоплексии является локальный лизис (внутриартериальный тромболизис). Он включает в себя продвижение катетера над артерией на участок сосудистой окклюзии в головном мозге и непосредственное введение лекарственного средства (такого как проурокиназа) в пораженное место. Локальная лизисная терапия возможна через шесть часов после апоплексии. Однако она не подходит для всех пациентов и проводится только в очень специфических случаях (таких как стволовый инфаркт мозга).

Совершенно иная форма терапии инсульта связана с механическим удалением сгустка крови. При так называемой тромбэктомии под контролем рентгенографии тонкий катетер продвигается из паховой артерии к сгустку в мозге для удаления его специальными инструментами. Тромбэктомию следует выполнять как можно скорее после появления симптомов инсульта, обычно в течение шести часов.

Совсем недавно эксперты предложили комбинировать оба метода – растворение сгустка крови в мозге с помощью препарата (тромболизис) и механическое удаление тромба катетером (тромбэктомия). Дополнительную информацию о лечении инсульта можно уточнить у лечащего врача.

Удаление тромба

Эндоваскулярная тромбэктомия

Терапия церебрального кровоизлияния

При незначительном кровотечении бывает достаточно консервативного лечения апоплексии в клинике. Основные меры включают постельный режим и предотвращение деятельности, связанной с повышенным давлением в голове, например, дефекацией. В особенности важно контролировать артериальное давление и при необходимости регулировать его: слишком высокое давление усиливает кровотечение, слишком низкое может привести к снижению скорости кровотока в тканях головного мозга.

Обычно лечат кровоизлияния в мозге, которые более обширны и не останавливаются сами по себе. Однако решение о проведении операции зависит от различных факторов, таких как локализация и размер кровотечения, возраст, общее состояние и любые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, например) пациента. Во время операции выполняется трепанация черепа, и источник кровотечения устраняется.

Если причиной кровотечения является разорванная аневризма, она либо закрывается путем намотки, либо отсечением: во время намотки крошечные платиновые спирали вставляются в подкладку сосуда и поэтому эффективно блокируют кровоизлияние. При обрезке аневризма зажимается небольшим металлическим зажимом.

Закрепление титановой клипсы на основании аневризмы

Клипирование аневризмы

Что делать, если возникли осложнения из-за инсульта?

При обширном церебральном инфаркте мозг может отекать. Поскольку пространство в костном черепе ограничено, может повыситься внутричерепное давление. Нервная ткань вследствие этого повреждается и сжимается.

Даже при больших кровоизлияниях в мозг, давление в черепе может расти из-за вытекающей крови. Кроме того, утечка крови в нервную ткань, наполненную мозговой жидкостью (желудочки), может привести к гидроцефалии. Такое состояние дополнительно увеличивает давление в головном мозге.

Поэтому повышенное внутричерепное давление (ВЧД) обязательно должно быть снижено. Введение диуретических средств или выведение излишней жидкости через шунт (например, в брюшную полость) помогает в снижении ВЧД. Для быстрого снижения ВЧД часть черепной кости может быть временно удалена, а затем повторно вставлена ​​(рельефная краниотомия).

При инсульте, вызванном субарахноидальным кровоизлиянием, существует риск того, что сосуды будут судорожно сужаться (сосудистые спазмы или вазоспазмы). Поэтому сосудистые спазмы должны лечиться медикаментозными средствами.

Апоплексия является основной причиной возникновения эпилепсии у пациентов старше 60 лет. Приступы эпилепсии могут возникать в первые часы, однако, также спустя дни или недели. В целом, риск эпилепсии после инсульта составляет около 3%. Эпилептические приступы можно лечить противосудорожными препаратами.

Как диагностируют инсульт?

После поступления в клинику пациента обследует невропатолог. Во время неврологического обследования врач проверяет координацию, речевые функции, зрение, осязание и рефлексы пациента.

Ишемический инсульт

ОНМК по ишемическому типу на компьютерных томограммах

При подозрении на инсульт выполняется КТ головы. На изображениях с мозгом можно увидеть, является ли закупорка сосудов или мозговое кровоизлияние причиной апоплексии.

Другим важным обследованием после инсульта является электрокардиография (ЭКГ), которая измеряет электрические сигналы в сердечной мышце. Иногда ЭКГ используется на постоянной основе в больнице (ЭКГ-холтер). Основываясь на ЭКГ врач может обнаружить любую сердечную аритмию. Они также являются важным фактором риска развития ишемического инсульта.

Важным в диагностике инсульта также является анализ крови. С помощью него определяют количество крови, показатели гемостаза, уровень сахара, электролитов в кровеносном русле, функцию почек и печени.

Данные исследования предназначены не только для подтверждения подозрения на апоплексию, но и дальнейшего ее изучения. Они также помогают своевременно выявлять возможные осложнения, такие как гипертонический криз, аспирационную пневмонию или почечную недостаточность.

Какой прогноз у пациентов, перенесших инсульт?

Повреждение головного мозга зависит от величины кровеносного сосуда, который был затронут в результате апоплексии. Однако в особо чувствительных областях мозга даже незначительный ущерб может производить разрушительный эффект.

Около 20% всех пациентов с апоплексией умирают в течение первых 4 недель. Более 37% пострадавших погибают в течение первого года. В целом, инсульт является второй ведущей причиной смерти в России после сердечных и онкологических заболеваний. Прогноз при перенесенном инсульте крайне неблагоприятный.

Постинсультные осложнения

Последствий ОНМК избежать невозможно, но можно создать условия для полного или частичного восстановления

Около половины пациентов, перенесших инсульт, страдают от длительных неврологических нарушений и постоянно зависят от внешней помощи. Восстановление и реабилитация у таких пациентов может занимать годы. Предотвратить появление инсульта можно здоровым питанием и приемом антикоагулянтов в маленьких дозах. В рандомизированных исследованиях была доказана польза ацетилсалициловой кислоты в профилактике повторных апоплексий.

Дети имеют очень высокие шансы на выздоровление после инсульта. Есть хорошие методы лечения маленьких пациентов, поэтому большинство из них могут вернуться в норму через некоторое время. Лишь около 10% всех затронутых инсультом детей имеют долгосрочные неврологические последствия.

Понравилась статья? Поделись с друзьями!
Оцените статью

загрузка...
Добавить комментарий




Adblock detector
Наверх