Отек мозга – одно из ранних осложнений, возникающих у больных после инсульта. Он может развиться как при геморрагическом, так и при ишемическом нарушении кровообращения. Пик этого патологического состояния приходится на 3—5 сутки после инсульта, поэтому при поступлении больного в стационар, требуется проводить профилактику, чтобы предотвратить его развитие.
В то же время он может возникнуть и в период реабилитации больного, на фоне относительного улучшения его самочувствия. Вероятность возникновения отека у больных после нарушения мозгового кровообращения повышена, так как у них уже есть повреждения, которые способны изменить водно-электролитный баланс в мозговых тканях.
Отек мозга возникает из-за нарушения проницаемости стенок сосудов и клеточных мембран. Это вызывает избыточный выход жидкости в межклеточное пространство и происходит под действием гипоксии или интоксикации. К этому могут привести:
Отек мозга во время инсульта может возникнуть при ишемии или кровоизлиянии, когда при разрыве сосуда кровь пропотевает в мозговое вещество или ликвор, это вызывает нарушения проницаемости клеточных мембран, обтурацию структур, ответственных за поддержание нормального внутричерепного давления. Кровь может скапливаться не только в субарахноидальном пространстве, но и в желудочках. Повышение внутричерепного давления вызывает пропотевание жидкости в ткани.
При ишемии основным показателем является гипоксия, именно ее развитее определяет скорость гибели нейронов. Поэтому восстановление перфузии и борьба с ней становятся главной целью при лечении пациента.
Гипоксия вызывает высвобождение вазоактивных веществ, которые воздействуют на сосуды, снижают их способность к саморегуляции, что приводит к дальнейшему ухудшению кровотока тканей и общей перфузии.
Кроме того, недостаток кислорода влияет на метаболические процессы в тканях не только центральной нервной системы, но и всего организма, это связано с тем, что у больного возникают нарушения дыхания, они могут быть не выражены, но постепенно приводят к снижению содержания кислорода в тканях. При этом образуются эндотоксические вещества, которые способствуют изменению проницаемости клеточной стенки и сосудов. Токсичными для клеток могут оказаться и вещества, выделяемые бактериями, вирусами или опухолью.
Все это приводит к выпотеванию жидкости и в межклеточное пространство, что ухудшает состояние нейронов и может привести к их гибели.
Нарушения дыхания вызывают тканевую гипоксию во всех органах, это приводит к полиорганной недостаточности и выбросу в кровь цитотоксических медиаторов, поэтому нужно обеспечить больному свободное дыхание еще на догоспитальном этапе.
Прогноз при возникновении отека мозга неблагоприятный, чаще всего при его развитии больной впадает в кому, а выживает после нее только 40% пациентов. Поэтому нужно знать какие симптомы говорят о развитии отека, чтобы вовремя начать профилактические мероприятия. Это может быть:
Принципы и лечебные процедуры, помогающие предотвратить и лечить отек мозга у больного, который перенес инсульт, направлены на:
Нарушение дыхания при инсульте, травмах, болезнях легких в некоторых случаях вызывают необходимость проведения реанимационных мероприятий. Поэтому больному после инсульта в таких ситуациях нужно обеспечить свободный доступ кислорода, препятствовать попаданию рвотных масс в дыхательные пути. После поступления в больницу или даже в скорой помощи может понадобиться интубация и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Даже если больной дышит самостоятельно, но у него наблюдаются патологические типы дыхания, или дыхательная недостаточность, то помимо подачи кислорода, показана интубация и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Это часто требуется, когда у пациента развивается кома, она ухудшает прогноз.
Восстановление микроциркуляции в тканях достигается несколькими путями.
Больным при инсульте нельзя назначать большое количество растворов для внутривенного введения (физиологического раствора, и 5% раствора глюкозы), это может вызвать отек мозга. Поэтому для разжижения крови, задержки жидкости в сосудистом русле и улучшение микроциркуляции, используют препараты, улучшающие реологические свойства крови. К ним относятся реополиглюкин, макродекс, полиглюкин.
У больных с сахарным диабетом, за счет метаболических нарушений, приводящих к повышению осмолярности мозговых тканей, отек мозга после инсульта возникает намного быстрее и чаще. Это ухудшает прогноз и может привести к коме, поэтому при их лечении, нужно поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови.
Для профилактики отека применяют также глюкокортикоиды, причем препаратом выбора здесь является дексаметазон. Действие глюкокортикоидов препятствует развитию отека, так как они стабилизируют клеточные мембраны и восстанавливают их проницаемость.
Нужно выводить избыток жидкости из организма, этому способствует применение маннитола. Маннитол – осмотический диуретик, который попадая в сосудистое русло, оттягивает жидкость из мозговых тканей, тем самым предотвращая отек. После его внутривенного введения нужно ввести фуросемид, чтобы избыток воды вышел с мочой.
У больных с геморрагическим инсультом, для предотвращения отека, иногда требуется обеспечить отток ликвора из субарахноидального пространства или остановить кровотечения. Для этого проводят операцию или делают дренирование с помощью катетера.
Чтобы уменьшить гипоксию, которая вызывает отек мозга необходимо:
Мексидол это препарат, который напрямую воздействует на энергетические процессы в клетках, так как содержит соль янтарной кислоты. А она запускает синтез АТФ во время цикла Кребса и восстанавливает активность цитохромоксидазы – фермента дыхательной цепи митохондрий. Кроме антиоксидантного, антирадикального действия препарат уменьшает уровень холестерина крови и количество в ней липопротеидов низкой плотности.
Его применение для профилактики отека мозговых тканей связано с тем, что Мексидол стабилизирует мембраны клеток, восстанавливает их проницаемость. Есть исследование, которые доказывают, что применение Мексидола у больных с ишемическим инсультом снижает риск развития осложнений. Такое же действие оказывает и применение Цитиколина, кроме того, он усиливает реабсорбцию жидкости из тканей, что способствует обратному развитию отека.
Использование Цитиколина для профилактики не только помогает предотвратить отек мозга, но и помогает уменьшить развитие после инсульта когнитивных расстройств, слабоумия.
Актовегин отличается от других препаратов, которые влияют на содержание АТФ, он является стимулятором церебрального метаболизма в условиях ишемии. Он содержит вещества необходимые для метаболизма (аминокислоты, пептиды, микроэлементы). Актовегин также улучшает реологические свойства крови, и микроциркуляцию. Это не только способствует поступлению кислорода к клеткам, но и используется в дальнейшем в качестве профилактики развития пролежней. Актовегин назначают в остром периоде до 1000 мг в сутки.
Отек мозга у больных при инсульте значительно ухудшает прогноз заболевания и повышает вероятность развития последствий, таких как когнитивные нарушения, деменция, нарушение движений. Поэтому профилактические мероприятия начинают проводиться сразу при поступлении больного в стационар и продолжаются на протяжении всего лечения.