Ишемический инсульт: факторы, определяющие прогноз в пожилом возрасте

Среди причин смерти и инвалидизации как трудоспособного населения, так и лиц преклонного возраста первое место занимают сердечно-сосудистые и цереброваскулярные болезни, а из цереброваскулярной патологии (заболеваний сосудов головного мозга) на первом месте стоит ишемический инсульт. Известно, что прогноз для жизни при этом заболевании является мультифакторным, и зависит от многих составляющих. На что может рассчитывать пожилой пациент при развитии у него ишемического инсульта? Несмотря на объемность темы, попробуем дат ответ на этот вопрос.

У пожилых людей преобладают случаи ишемического инсульта

Определение и социальное значение

Инсульт в переводе на английский (Stroke) означает «удар». Раньше так и говорили: «с ним случился удар». Инсульт – это состояние острого нарушения кровообращения головного мозга, при котором наблюдается как очаговая, так и общемозговая симптоматика. Причиной геморрагического инсульта является кровоизлияние.

Ишемический инсульт развивается в результате острого стеноза или полной непроходимости (закупорки) кровеносного сосуда. В результате возникает зона некроза, или гибели клеток, которая не подлежит восстановлению, и зона ишемической «полутени», или пенумбра. В этой зоне нейроны испытывают «пищевое и кислородное голодание».

В зависимости от своевременности лечения, локализации процесса и множества других факторов зона полутени может или погибнуть, или восстановиться. Возраст пациента имеет большое значение, так как процессы восстановления головного мозга быстрее идут у молодых пациентов.

Инсульт является очень дорогим (в экономическом смысле) заболеванием, поскольку в острейший период заболевания пациенту нужен особый уход, затем требуется длительная реабилитация с участием множества специалистов. И все же, часть пациентов, преимущественно пожилого возраста, не может адаптироваться, поскольку имеет стойкий неврологический дефицит.

В результате такие пациенты выходят на инвалидность, что создает дополнительную финансовую нагрузку на государственные расходы. В результате один случай ишемического инсульта может стоить гораздо дороже редкого заболевания, при котором требуется очень дорогое лекарство.

Что определяет прогноз?

Вообще прогноз при инсульте, в том числе у больных пожилого возраста зависит от ряда причин, главнейшие из которых следующие:

• вероятность развития летального исхода в острейшем периоде заболевания и в течение первых трех суток;
• продолжительностью периода регрессии неврологического дефицита и восстановления функций организма;
• место некроза (локализация очага поражения головного мозга);
• тяжесть состояния при госпитализации;
• вероятность появления осложнений инсульта;
• возможность развития повторного приступа;
• сопутствующие заболевания, общее состояние пациента;
• возраст больного.

Абсолютно точный прогноз при инсульте не сможет сделать ни один врач

Кроме того, возможно очень существенное влияние случайных событий, например, своевременность транспортировки именно в тот стационар, где пациенту проведут наилучшие лечебные мероприятия, или факт, что ему назначат именно то лечение, которое требуется. Поэтому прогноз с точностью 100% предсказать невозможно – можно оперировать лишь определенными вероятностными характеристиками.

Развитие событий в зависимости от типа инсульта

Ишемические инсульты подразделяют на несколько основных типов, и точная постановка диагноза дает ощутимую уверенность в том или ином прогнозе для жизни. Так, выделяют следующие типы самых встречаемых острых нарушений кровообращения головного мозга ишемического характера:

• Атеротромботическая форма. Встречается в половине всех случаев у пациентов пожилого возраста. Причиной служит атеросклероз сосудов головного мозга, а механизмом – изъязвление бляшки, отрыв тромба, который с током крови закупоривает сосуд более мелкого калибра.

Формирование атеросклеротической бляшки

• Тромбоэмболический инсульт. Развивается у каждого пятого пациента пожилого возраста. В данном случае причиной и источником тромбоза будет являться не сосуд, а сердце. Существуют специальные «эмбологенные и тромбогенные» места, например, ушко левого предсердия. Именно оттуда тромбы довольно крупных размеров устремляются в головной мозг и приводят к появлению сосудистой катастрофы.

Тромбоэмболические инсульты являются более угрожающими жизни пациента, и прогноз при этом виде заболевания всегда более серьезный. Как правило, каждый четвертый — пятый пациент погибает в течение 30 суток, а реабилитационный период и восстановление может быть длительным, с остаточным неврологическим дефицитом.

• Лакунарный инсульт (12-24% всех ишемических поражений головного мозга) поражает только мелкие артерии, и очаги некроза хоть и многочисленны, но их размер очень редко приводит к смертельному исходу, так как они мелкие. При этом типе инсульта прогноз для жизни благоприятен более чем в 95% всех случаев.

Что может серьезно ухудшить прогноз?

Такие неврологические осложнения, как кома и отек мозга ухудшают вероятность благополучного исхода инсульта

Не углубляясь в специфику ангионеврологии, просто перечислим те состояния, которые могут существенно утяжелить течение заболевания, или даже быть причиной непосредственной угрозы жизни:

• Дислокация головного мозга, развитие отека и вклинения в первые часы и сутки заболевания.
• Быстрое впадение пациента в коматозное состояние.
• Так называемая геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга (пропитывание кровью зоны некроза). Существенно ухудшает прогноз в любом возрасте, и развивается на фоне приема пациентом средств, «разжижающих кровь», например, варфарина.
• Поражение продолговатого мозга, или ствола головного мозга. В нем залегают жизненно важные центры, отвечающие за дыхание и кровообращение.
• Длительное нахождение в реанимации (в течение 2-4 недель). Отсутствие активизации пациента может вызвать различные соматические осложнения, от пареза кишечника и гипостатической пневмонии до сепсиса и появления фатальных аритмий. Риск развития этих осложнений увеличивается с возрастом пациента.
• Гипертермия, или резкое повышение температуры тела. В отличие от лихорадки, вызванной микробными токсинами, гипертермия при инсульте говорит о поражении центра терморегуляции в головном мозге, и сдвиге «установочной точки» температуры. Это существенно ухудшает прогноз.

Высокая температура тела ухудшает прогноз выживания после инсульта

• Появление судорожного синдрома. Генерализованные тонико-клонические судороги в пожилом возрасте также говорят о неблагоприятном прогнозе для жизни пациента.

Также следует упомянуть такой тип течения заболевания, как прогредиентный. При этом варианте течения инсульта у пациента постоянно прибавляются новые симптомы, и состояние постепенно ухудшается. Например, углубляется сопор, переходя в кому, нарастает очаговая неврологическая симптоматика, появляются расстройства дыхания. Пациента переводят на ИВЛ, у него начинает падать артериальное давление, и т. д. Этот сценарий довольно часто заканчивается летальным исходом в первые сутки – двое. Подобный прогноз часто реализуется у пациентов с диабетом, нарушениями сердечного ритма и полиорганной недостаточностью.

Кроме того, сам возраст пациента является фактором, ухудшающим прогноз. У очень пожилых пациентов (старше 80 лет) риск развития вторичных осложнений очень велик, что создает прямую угрозу жизни. Только тщательное наблюдение и полноценный уход позволит справиться с ними.