Как можно определить степень комы у больного при инсульте

Кома или глубокая потеря сознания, когда внешние раздражители не вызывают реакции, давно известна и описана в работах различных авторов. Насколько глубокие изменения происходят при ней можно определить по некоторым симптомам.

Кроме того, замечено, что стадия комы соотносится с возможностью выхода из нее. То есть глубокая кома почти не дает шанс выжить. Как определить степень комы? Как измерить шанс, который может дать жизнь больному с инсультом?

Когда при инсульте развивается коматозное состояние?

Уровень тяжести инсульта зависит от его формы (геморрагическая, ишемическая), локализации и распространенности. Чаще коматозное состояние бывает при геморрагическом инсульте. Кровоизлияние может быть как в ткани мозга, так и в субарахноидальное пространство. Ишемический инсульт бывает обширным и приводит к коматозному состоянию, если происходит закупорка крупных артерий питающих мозг.

Имеет значение и месторасположения кровоизлияния, наиболее опасен для жизни человека инсульт в области ствола мозга, так как там находятся жизненно важные центры, регулирующие работу внутренних органов. Почти 90% больных при стволовом геморрагическом инсульте погибают сразу.

Коматозное состояние может возникнуть сразу или развиться постепенно в течение нескольких часов. Это связано с тем, что при геморрагическом инсульте и кровоизлиянии, клетки в середине очага разрушаются, в них развивается воспалительно-некротический процесс. Развитие отека тканей мозга и вторичный ишемический спазм сосудов приводит к дистрофическим и воспалительным изменениям вокруг очага поражения.

Прекоматозные состояния при инсульте

Когда кома развивается не сразу, а в течение нескольких часов, можно отметить признаки ее развития:

• больной в сознании, но как бы не понимает, что с ним происходит, оглушен;
• он жалуется на боль в голове, его тянет в сон;
• бывает повышение температуры;
• общая слабость, нарушение движений в конечностях, их координации;
• нарушение речи;
• частичная потеря памяти;
• бред, спутанность сознания;
• рвота, иногда судороги.

Это симптомы так называемых прекоматозных состояний:

• Ступор. Состояние оглушения, непонимание что происходит.
• Сомноленция. Состояние, напоминающее сон, но глаза больного могут быть открыты, с большим трудом можно его растормошить, но он сразу снова перестает реагировать на окружающих.
• Сопор. Разбудить больного не получается, но у него сохранены роговичный и глотательный рефлексы, может открыть глаза.

Неблагоприятными признаками при развитии коматозного состояния являются: разный диаметр зрачков у больного (анизокория), плохая реакция их на свет и симптом «головы и глаз куклы».

Этот рефлекс, который также называют окулоцефалическим, возникает при повороте головы больного набок, глаза движутся в обратную сторону. Это говорит о поражении клеток ствола мозга.

Некоторые авторы не выделяют прекоматозных состояний, а считают их первой степенью комы. Уже при развитии прекоматозного состояния шансы больного выжить значительно снижаются и составляют 30–85%.

Стадии развития коматозного состояния

Кома – полное отсутствие сознания у больного с инсультом, различают 4 степени комы, которые отличаются уровнем мышечного тонуса больного, наличием рефлексов, состоянием функций внутренних органов.

Степень	Мышечный тонус	Рефлексы	Функции внутренних органов
1	Мышечный тонус повышен, больной реагирует на боль, может повернуться или двигать конечностью, которая не затронута параличом, внезапно открыть глаза.	Глотательный рефлекс и реакция зрачка на свет сохранены, может наблюдаться расходящееся косоглазие.	Обычно изменений не наблюдают.
2	Больной не реагирует на болевые раздражители, движения в мышцах есть, но они хаотичны и не координируются (спазмы, фибрилляция).	Глоточный рефлекс сохранен, но снижается реакция зрачков на свет, отсутствуют болевые рефлексы, могут появиться пирамидальные рефлексы.	Появляются патологические типы дыхания: Куссмауля, Чейна-Стокса. Дыхание бывает шумным, периодичным, стридорозным.
3	Мышечный тонус снижен, но не во всех мышцах. Это зависит от локализации поражения клеток мозга. Возможны судороги.	Глоточный рефлекс угнетен, реакция на свет и роговичный рефлекс отсутствует. Сухожильные рефлексы снижены, и указывают на место развития инсульта.	Наблюдается самопроизвольное мочеиспускание и опорожнение кишечника. Давление падает, дыхание слабое, неритмичное. Температура тела снижается.
4		Зрачки расширены.	Нарушение работы сердца, часто возникает остановка дыхания.

Чем выше степень комы, тем меньше шанс на то, что человек может выйти из нее. Уже при 3–4 степени он минимален.

Роговичный рефлекс у больного можно определить при помощи небольшого кусочка марли или ваты. Нужно прикоснуться к роговице, но только не в области зрачка. Прикосновение вызывает смыкание век. Его отсутствие говорит о поражении ствола головного мозга.

Имеет значение и длительность пребывания в коме. Согласно исследованиям если кома длится 4 месяца, даже при 1–2 стадии, вероятность выхода из нее сокращается до 12–15%. Описаны случаи, когда сознание восстанавливается и через год, но это бывает редко.

Уход за больным в коматозном состоянии

Все время пока больной находится в коматозном состоянии, уход за ним должен быть тщательным. Ему назначаются препараты, улучшающие состояние мозгового кровообращения, нейропротекторы, гипотензивные препараты, проводят терапию против отека мозга (диуретики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы).

Больного нужно кормить, чтобы не довести организм до истощения. В 1–2 стадии, когда сохранен глотательный рефлекс, можно давать пищу ложечкой, затем при его ослаблении или угнетении, необходимо вводить питательные вещества через зонд или назначается парентеральное питание.

Именно от ухода зависит возможность выхода из коматозного состояния, так как при недостаточном уходе за пациентом могут возникнуть осложнения (пролежни, застойная пневмония), которые при присоединении инфекции могут привести к летальному исходу.

Выход из комы

Выход больного из комы сопровождается обратным развитием симптомов, то есть сначала восстанавливаются рефлексы (глоточный, роговичный), затем движения в мышцах, и только потом появляется сознание и речь.

Если у больного с инсультом развивается кома, то прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Даже при выходе из комы при инсульте, пациенту требуется длительная реабилитация в течение нескольких лет, или возникает полная инвалидность. В случае возникновения инсульта, только своевременно оказанная медицинская помощь может помочь. Поэтому при малейших подозрениях на нарушение мозгового кровообращения вызывайте скорую.